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8 de Abril del 2022
Historias
Lectura: 27 minutos
8 de Abril del 2022
Redacción Plan V
Frans Serpa: el Estado debe reactivar los programas de trasplante de hígado
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El médico cirujano Frans Serpa, pionero de los programas de trasplante de hígado en el Ecuador, en su consultorio. Fotos: Juan Carlos Calderón V.

 

El mejor y más experimentado cirujano de trasplante de hígado en el Ecuador denuncia las razones por las cuales este se ha reducido a la mínima expresión, después de hacer tenido programas muy exitosos, incluso a escala regional. Aboga porque el Estado destine un fondo para los trasplantes, que con 12 millones al año puede cubrir todas las necesidades actuales.


"La salud en nuestro país no es una prioridad. A pesa de que la constitución dice que es una prioridad. Y las enfermedades catastróficas tienen una condición especial. Pero lamentablemente no hay los recursos, y hablo de los económicos y profesionales, y muchas veces el Estado, con esa manía de querer hacer todo, lo termina haciendo mal y más caro. Y no lo digo más caro por lo económico, sino por el costo de vidas, porque ser ineficiente termina costando la vida de muchos pacientes". Las palabras son del médico cirujano Frans Serpa, el más reconocido y experto en trasplantes del hígado del país. A más de 12 años de haber iniciado el programa de trasplante de hígado más exitoso en la historia de la medicina ecuatoriana, Serpa es pesimista. Este programa tuvo una historia corta y frustrante a la larga, porque pocas promesas del mismo no se han cumplido. Acceder ahora a una donación de hígado es un esfuerzo inútil, una sentencia de muerte, en un sistema de salud quemeimportista y burocratizado, que dejó a los ecuatorianos inermes frente a la enfermedad.

El país tuvo un importante auge cuando inició, en el 2009, el programa de trasplantes, en especial el de hígado. El hecho de haber iniciado un programa exitoso en el país, hizo que la sociedad tome conciencia de lo más importante en un trasplante, que es la donación. Uno de los pilares por lo que entonces lucharon Serpa y otros fue que se respete la norma constitucional de que las enfermedades catastróficas sean financiadas por el Estado. Y así funcionó al inicio. Los trasplantes comenzaron en el 2009 y fruto de un inicio promisorio se aprobó la Ley Orgánica de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células, que entró en vigencia en marzo del 2011. Fue una ley que dio a muchas personas la oportunidad de vivir, y permitió que quienes no tuvieran la posibilidad de acceder a los trasplantes lo hicieran con financiamiento del Estado.

El programa comenzó con el Ministerio de Salud Pública. El trasplante de hígado es una cirugía de altísima complejidad y la ministra Carolina Chang, en ese tiempo, facilitó la llegada al país de una delegación italiana para evaluar las condiciones del Ecuador para iniciar el programa de trasplante de hígado. Esta comisión evaluó varios hospitales en Quito y Guayaquil. En ese tiempo, el Hospital Eugenio Espejo estaba en una reforma de los quirófanos, que duró casi dos años; el Hospital Vozandes se abstuvo de participar y el Hospital Metropolitano se mostró dispuesto. Se evaluó también al Hospital Carlos Andrade Marín, pero el informe de la comisión italiana dijo que el Ecuador no estaba listo para iniciar un programa. Y que con un trabajo exhaustivo, posiblemente en dos años se podría hacer un trasplante en el Ecuador. Pero luego de esta evaluación se empezó a trabajar para generar las condiciones hospitalarias y el hospital que mejor se adaptó a los requerimientos fue el Metropolitano. Se hizo un acuerdo entre el MSP, el Ministerio de Inclusión Social y el Metropolitano. El Seguro Social no quiso entrar en el acuerdo. Paradójicamente, los primeros pacientes trasplantados, pagados por el Estado, fueron de la seguridad social. Este acuerdo significaba el reconocimiento del costo. Un programa de trasplantes significa gastos no solo del equipo médico, sino también de examenes, medicación, seguimientos... El MIESS entró porque manejaba los fondos para las enfermedades catastróficas, pero luego esta partida pasó al MSP.

no se detectan los donantes o no tienen interés de detectar. Y si yo no puedo hacer un trasplante ¿cómo voy a buscar un donante? Porque si encuentro un donante me ponen una papa caliente. Le dicen: ya hay un hígado, ahora haz el trasplante.

Pero ocurrió que se hicieron los trasplantes pero el Estado se demoraba en pagar. Hubo años enteros en que no se pagó, y el argumento para no pagar era que las auditorías médicas determinaban inconsistencias, como que se había prescrito algún medicamento que era de marca y que el Estado solo autorizaba genéricos, y por eso no se pagaba toda la planilla. La situación para el hospital llegó a ser tan crítica que se suspendió el programa de trasplantes. Fue cuando la última ministra de Salud del gobierno de Correa —y que continuó en el gobierno de Moreno— llegó, según contó Frans Serpa, hasta el hospital para advertir a los directivos con que si no se seguían haciendo las operaciones iban a cerrarlo. Pero las acreditaciones hospitalarias internacionales para trasplante de hígado duran dos años. Al final de ese plazo, el hospital no se reacreditó. Habían llegado a hacer 70 trasplantes de hígado. El Ecuador ha hecho más de 600 trasplantes de riñón en varios hospitales acreditados, porque son de menos complejidad.

En ese tiempo, el doctor Frans Serpa dio apoyo a la Junta de Beneficiencia de Guayaquil, e inició el programa de trasplantes, y el programa quedó funcionando. También el gerente del Andrade Marín, del IESS, tenía la intención de elevar la calidad del hospital y se implantó programa de robótica, el PET, y el trasplante de hígado. El doctor Serpa desarrolló también ese programa, que llegó a realizar 54 operaciones, hasta que renunció porque llegó un momento que el mismo cirujano tuvo que comprar las suturas para los trasplantes. Trabajando en el hospital más grande y con más recursos del país, el jefe del programa de trasplantes tenía que pasar en la madrugada por la farmacia del H. Metropolitano, sacar 120 dólares de su bolsillo, comprar las suturas básicas, llegar y hacer el trasplante. Él sintió que ante este tipo de carencias, su reputación se ponía en riesgo al no poder garantizar, por falencias como esas, una buena cirugía. Empezaron a faltar antibióticos, los médicos y personal de salud empezaron a poner de su bolsillo, trabajando sin horarios, sin horas extras, sin feriados ni fines de semana. Serpa renunció y se desataron calumnias en su contra, sobre todo por su salario. Lo cierto es que el Seguro le pagaba a los ocho o diez meses su sueldo acumulado, y luego hicieron aparecer como que es acumulado era su salario.

¿Qué pasó entonces?

Desde ahí, el Seguro Social cayó en una mediocridad, porque pensaban que hacer trasplantes era fácil. Ellos no valoraron la capacidad técnica y profesional. Pasaron cinco cirujanos por el H. Andrade Marín, sin poder hacer los trasplantes. Para estar en el Seguro Social uno tiene que ser lo mejor de lo mejor. Porque hay que poner mucho más de lo que se recibe. Cuando hicimos el trasplante de un niño yo compré el sistema de fisioterapia respiratoria, porque ahí no tenían. Hay cosas que uno tiene que hacer, porque toca resolver las cosas de cualquier manera. Y han pasado cuatro años en el Andrade Marín y ya no hay trasplante de hígado.

Yo la he llamado, de forma macabra, la lista de la muerte. Porque la persona está en una lista para morirse, se le asigna un número para morirse. Le tienen una lista, en una angustia, en una agonía y con una esperanza que no se va a cumplir, porque nunca le van a trasplantar.

¿Dónde se está haciendo trasplante de hígado ahora?

El Hospital Vernaza dejó de hacer, y hay una clínica en Guayaquil, la San Francisco, donde se hace esporádicamente. Aquí hay una cosa que es terrible. Tanto el INDOT como el MSP dicen, y es un pecado, que en el Ecuador hay un hospital que hace un transplante pediátrico de hígado, el Corral Moscoso, de Cuenca. Hicieron uno, no les fue bien, y nunca más se ha hecho. Pero tiene la acreditación y ese es un obstáculo para que no se haga en otros lados. A pretexto de que sí hay un hospital que hace trasplante pediátrico, no se deja que otro lo pueda hacer. Y eso porque el MSP dice que ya hay el hospital. Pero la verdad es que no se hace. En los niños es peor porque son doblemente vulnerables: son niños y tienen enfermedad catastrófica.

¿Y qué pasa con la lista de espera?

Yo la he llamado, de forma macabra, la lista de la muerte. Porque la persona está en una lista para morirse, se le asigna un número para morirse. Y esto es lo que le pasó a Arturo Castañeda. Le tienen una lista, en una angustia, en una agonía y con una esperanza que no se va a cumplir, porque nunca le van a trasplantar. El Estado, el INDOT y el Gobierno tienen que recapacitar y reactivar los trasplantes. Nosotros, en el Andrade Marín llegamos a hacer 24 trasplantes en un año, dos por mes. Y eso iba creciendo y ahora no se hacen ni diez al año. Lo lógico sería que vaya creciendo el número, no que disminuya. Los donantes hay.

Pero no hay donantes, no se identifican los donantes...

Yo le hago una pregunta macabra: cuando hacíamos los trasplantes ¿nosotros matábamos a la gente para hacer los trasplantes? Los donantes siempre están ahí. ¿Cómo cree que hacen los españoles? Hay que identificar y reconocer a un donante. Ese es un programa de donaciones y trasplante del sistema de salud en general. Porque ni siquiera es una responsabilidad del MSP como tal; este es el órgano rector, pero todo el sistema significa lo público, semi público, privado. La gente dice que ¿cómo en España tienen una tasa anual de 50 trasplantes por millón  y aquí no llegamos ni a tres? Entonces algo está fallando, más cuando los accidentes de tránsito en el Ecuador son una de las principales causas de muerte.

¿Qué es lo que está pasando?

Que no se detectan los donantes, o no tienen interés de detectar. Y también: si yo no puedo hacer un trasplante ¿cómo voy a buscar un donante? Porque si encuentro un donante me ponen una papa caliente. Le dicen: ya hay un hígado, ahora haz el trasplante. ¿Qué iba a hacer Arturo Castañeda? Entonces le doran la píldora... Hay miles de donantes, pero si cierro los ojos no los veo, y no los veo porque no me interesa, porque si ahora me dan un donante... Vea, ahora mismo si me dicen: en el Metropolitano hay un donante de hígado, ¿quién hace el trasplante? Nadie, entonces el donante se vuelve un problema. Y así mantengo mi puesto.

pueden haber hospitales acreditados pero cuando aparece un donante no hacen el trasplante y no se estimula la donación. En el mundo se lucha por tener más donantes, en Ecuador nos hacemos los locos con los donantes.

¿Por qué llegamos a esto?

Por mediocridad. Las cosas iban en crecimiento, pero caímos porque somos mediocres. Es feo decir esto, pero los buenos no quieren trabajar en el sistema público. Y cuando se van a trabajar se frustran por cosas absurdas. Un día, en el piso de trasplantes olía a excrementos, porque los desagües del Carlos Andrade Marín estaban mal hechos, y había escherichia coli en el ambiente. Hubo que cerrar el piso, desinfectarlo todo.

¿Qué se necesita para identificar a un donante de hígado?

Que las unidades de terapia intensiva trabajen con esa intención. Recibí a unos chicos de un colegio y tenían una preocupación: si digo que soy donante, la gente me va a cuidar  para sacarme los órganos. Es todo lo contrario, te van a cuidar para que vivas. Y si no llegas a vivir, quedan los órganos. Pero si no hubiera un sistema de salud con un buen programa de trasplantes, ya desde que llegas te declaran muerto. Cuando hay un programa de trasplantes, se invierte muchísimo para salvar la vida de las personas que llegan en el peor estado, y si se salva la vida en buena hora; y si termina falleciendo se salvan los órganos. Por eso no es correcto ese pensamiento de que me van a cuidar para sacarme los órganos.

¿El trasplante de hígado se hace con muerte encefálica?

Sí, con muerte encefálica. Pero si el corazón se ha parado sí hay como sacar los órganos, pero es un programa más complejo, porque hay que tener una acción mucho más ágil de los equipos de procuración. Si alguien muere, por ejemplo, atropellado, si los paramédicos lo ingresan en un hospital de inmediato, lo meten al quirófano, inundan el cuerpo con soluciones de preservación y sacan los órganos y estos sirven para el trasplante. En un donante cadavérico, una vez extraidos los riñones, estos pueden durar hasta 24 horas hasta ser implantados en otro cuerpo; el hígado 12 horas; el corazón y los pulmones seis horas. Esto es con el donante a corazón parado, pero en el Ecuador nunca se ha hecho un trasplante a corazón parado, porque requiere mucha agilidad: se requiere pocos minutos para extraer los órganos. En España e Italia, que tienen programas de trasplantes desarrollados, las propias ambulancias tienen masajeadores y si encuentran a alguien con un paro cardiaco, le ponen la máquina, y esos órganos se usan. No sirven el corazón ni el pulmón, porque esos órganos son muy sensibles a la hipoxis, pero los riñones funcionan muy bien, lo mismo que el hígado, dependiendo de las condiciones.

El otro donante es el vivo, que para el rinón se ha aprovechado muchísmo, porque como tenemos dos riñones, muchas de las veces se puede donar. El hígado también. Nosotros hicimos el primer trasplante de hígado de donante vivo en el Metropolitano, pero no fue el primero en el país. Este se hizo un equipo de franceses en el 2002, se lo hizo a un niño y trajeron hasta el anestesiólogo. Pero como así somos, le trasplantaron y se fueron, pero luego en el país no le daban la medicación para evitar el rechazo, y el niño terminó perdiendo el hígado y murió. Cuando llegué al Ecuador organizamos todo un programa, porque no solo es el acto de hacer el trasplante, sino que debe cubrirse toda la demanda de medicamentos, de seguimiento. Los franceses se fueron y nadie sabía cómo cuidar al niño. No podemos hacer con los trasplantes algo anecdótico, para la foto, porque para eso se han hecho varios. Hacen el trasplante, se toman la foto, salen en todos los periódicos y luego olvídense. Eso no es un programa de trasplantes.

Y ahora el INDOT, frente al trasplante de hígado, ¿qué pasa?

Nosotros, en el Hospital Metropolitano estamos en un programa de reacreditación, con la esperanza de que haya un mecanismo que pueda financiar el programa. Tuve la suerte de encontrar al vicepresidente de la República, Alfredo Borrero, en el aeropuerto y me dijo que iba a conseguir una partida presupuestaria para que el programa de trasplante sea sustentable. No es de mucha ciencia, conozco los programas de casi todos los países del mundo: los programas deben tener un presupuesto, y con este, lo haga el sistema público o el privado, se paga. El problema aquí es que los presupuestos de hospitales como el Eugenio Espejo y Carlos Andrade Marín son fijos, anuales. Si hago un trasplante que cuesta USD 50.000, a finales del año el gerente me dice que ya no tiene plata para más, y se cae el programa de trasplantes, o ya no hay para la medicación, se corta también. 

¿Cómo debiera funcionar?

Funciona si soy el gerente del Andrade Marín y el presupuesto global, por decir, es de USD 100 millones al año, y logro que todo lo que haga en trasplantes me trasfieran de modo independiente. Un trasplante de hígado puede costar entre cien mil dólares y ciento trienta mil dólares. Y si yo hago el trasplante, se me debería transferir el monto, lo mismo para el Eugenio Espejo y lo mismo para el hospital privado. Así se garantiza que el programa se mantenga. Este es un procedimiento que es público y pagado por toda la sociedad y debe ser igual para todos. Si el privado llega a optimizar los recursos, qué mejor. 

¿Por qué es tan complicado el trasplante de hígado?

Porque es muy complejo; el hígado es el órgano más grande del cuerpo y por este pasan las estructuras vasculares más grandes del cuerpo. Esto requiere más habilidad y más infraestructura hospitalaria. Pero el seguimiento es más fácli, porque el hígado es como el motor del cuerpo, y una vez cambiado la persona rejuvenece, vuelve a hacer todo lo que no hacía antes. A diferencia del enfermo renal, el enfermo de hígado se muere si no va a trasplante; el de riñón puede ir a diálisis. Lamentablemente las estadísiticas ya no hay. Hasta el 2016 sabíamos, por el INEC, que la sexta causa de muerte en el Ecuador son las enfermedades de hígado; la cirrosis como tal y el cáncer de hígado. Eso corresponde a unas 800 a mil personas que se mueren al año por el hígado. También hay niños recien nacidos que se mueren por el hígado; casi la mitad de los que se mueren son menores de 55 años. Serían unas 400 personas; de estos, si la mitad son trasplantables,  cada año debieramos estar haciendo unos 200 trasplantes de hígado en el Ecuador. 

¿Alguien se puede trasplantar de hígado en el exterior?

No hay como. Hay una diposición de la OMS que prohíbe el turismo y el tráfico de órganos. A no ser que uno se lleve el donante, no se puede trasplantar en otro país. Porque la primera sospecha la del dinero, que alguien pueda pagar por algo que no pueden pagar, por ejemplo, los ecuatorianos. Los órganos salen de los fallecidos de los ecuatorianos. Eso no se puede hacer, en ningún parte del mundo.

¿Entonces el ecuatoriano está condenado a morirse?

La lista de la muerte, así se llama. Porque no le están dando ninguna oportunidad. Cuando comencé el programa fue interesante ver que en el MIESS, para llenar los documentos que se exigían para obtener el beneficio de enfermedad catastrófica, a la gente humilde —que venía de muchas partes y de muy lejos del país— le pedían la cédula, por ejemplo, pero si sacaba en blanco y negro no se la aceptaban, si sacaba a color, le pedían en hojas separadas, luego dejaban de atender cuando querían. Llegué a hablar con la periodista  Sandra Ochoa para que no se maltrate tanto a la gente. Y le pedí que hiciera un artículo donde se detalle exactamente lo que se debe tener. Pero tampoco servía, porque a los menores de edad se les exigía la papeleta de votación, así no votaran, porque ese era un requisito. Y por eso ellos no tenían derecho a una operación. Pedían certificado de votación a niños de dos años de edad. Había gente muy cuadrada. Eso se fue superando, pero son estos obstáculos los que nos impone la mediocridad, es por la mediocridad que estamos como estamos. Cuando uno quiere diferenciarse termina afectando a los mediocres.

¿Por qué hay tan pocos donantes habiendo tantos accidentes mortales de tránsito?

Pongámosolo así. Es por ley tener el SOAT y por ley tienen que atenderle, sí o sí. Lamentablemente el SOAT tiene un monto máximo que se paga, de 5000 por muerte. Cuando llega a terapia intensiva y el paciente está en muerte encefálica y ya se consumió el monto máximo, entonces ya no mantienen a la persona en terapia intensiva, porque eso aumenta el costo y nadie le va a pagar eso a la clínica. Como legalmente ya está muerto, le desconecto del aparato y los órganos se pierden. 

¿Qué debiera hacer el Estado para evitar esto?

El momento en que una persona, luego de la muerte encefálica, se convierte en donante, el Estado debiera asumir el mantenimiento del donante. Entonces debemos tener, por decirlo, un SOAT para los donantes. Si el Estado responde económicamente por las muertes encefálicas, los órganos se salvan. Eso demora entre 12 a 24 horas, nada más. Si se ha producido la muerte encefálica y si es donante, entonces se mantiene conectado hasta hacer la ablación, que se puede hacer en cualquier lugar, hasta en el hospital más pequeño de Machachi. Cuando había programa de trasplante nosotros hicimos un kit para llegar a cualquier hospital del país y hacíamos las extracciones. Pero ahora, las únicas partes donde se detecta donantes es en Quito, Guayaquil o Cuenca y los hospitales que trabajan en eso; pero los receptores llegan de Loja, Esmeraldas, Machala... ¿por qué no hay donantes allá? En Manabí debe haber miles de donantes, pero pasa que como se agota el seguro, entoces pesa el dinero. Para eso el gobierno debiera tener un fondo. Hay en Uruguay, en Brasil, que tiene el programa de trasplantes más grande del mundo, el Estado pone la tarifa y paga a cualquier hospital que quiera hacer el trasplante. El sistema de salud pública tiene la ventaja de que no paga personal, ni equipos, ni quirófano... Al privado le toca pagar todo eso con el mismo dinero, pero lo hacen porque además de que sube el nivel de la institución en el sistema de salud, por ser hospitales de más complejidad reciben un mayor pago por otras operaciones. Los hospitales luchan también por las acreditaciones, porque eso da estatus de calidad. Hacer trasplantes es el termómetro de la calidad de un hospital. Estar acreditado para hacer trasplantes no quiere decir que se hagan trasplantes en un hospital. Muchas veces se acreditan, pero no hacen trasplantes. Lo que quiere el Estado es que los hospitales se acrediten, pero si no hacen trasplantes eso se pierde. Entonces pueden haber hospitales acreditados pero cuando aparece un donante no se hace el trasplante y no se estimula la donación. En el mundo se lucha por tener más donantes, en Ecuador nos hacemos los locos con los donantes. 

¿Cuánto debiera ser un fondo de trasplantes?

Si el Estado destinaría un millón de dólares por mes, unos 12 millones al año, eso sobraría para los trasplantes. Cuando estuvimos en la mejor etapa en el Ecuador hicimos 24 trasplantes en un año. Si hay equipos, programas, cirujanos, infraestructura, aparecen los donantes. La responsable de las donaciones es la sociedad. Pero ahora la gente se cuestiona: ¿para qué voy a declararme donante si no se hacen los trasplantes? Doce millones no es nada para el Estado, para cubrir todos los trasplantes de un año.

 

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