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26 de Marzo del 2020
Historias
Lectura: 27 minutos
26 de Marzo del 2020
Redacción Plan V
Jorge Hermida: la sociedad debe activarse frente al coronavirus
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Control militar y policial en calles de Quito. Además del estricto aislamiento social, se hace fundamental incrementar radicalmente las pruebas de diagnóstico y permitir que las organizaciones sociales se activen contra la epidemia y sus impactos en la salud y en la economía. Foto Luis Argüello / PlanV

 

El Gobierno tiene que confiar en la sociedad y sus organizaciones para que apoyen la lucha contra la epidemia. No son suficientes las órdenes y el uso fuerza pública para lograr la cohesión social en esta lucha, dice Jorge Hermida, médico ecuatoriano, salubrista y experto internacional en la lucha contra el zika y otras epidemias.

Jorge Hermida

Médico cirujano, ecuatoriano, experto en salud pública. 

El doctor Jorge Hermida Córdova, reconocido experto en salud pública a escala continental*, sostiene que el aislamiento social estricto es indispensable para  enfrentar la trasmisión del coronavirus. Pero señala que no es suficiente. Plantea dos elementos adicionales: aumentar radicalmente la capacidad de toma y procesamiento de pruebas de diagnóstico, para detectar a los portadores del virus y hacer una vigilancia epidemiológica a todos sus contactos. Esas son las experiencias positivas en países como Japón, Corea del Sur y Alemania, sin necesidad de hacer una aislamiento social radical.

Y el otro aspecto que destaca el doctor Hermida es que la sociedad, sus organizaciones y la red de la sociedad civil tienen que activarse. Para tener éxito, el Gobierno debe que confiar en la sociedad ecuatoriana y sus organizaciones, para que apoyen la lucha contra la epidemia. No son suficientes las órdenes y el uso de la fuerza pública para lograr la cohesión social en esta lucha. El doctor Hermida cree que aún es temprano para salir de la cuarentena, y cuando se haga debe hacerse de modo escalonado. El experto es miembro del Comité Técnico Consultor de la Fundación para la Investigación y Gestión en Servicios de Salud, FIGESS, con sede en Quito. Aclara que sus opiniones en esta entrevista son fruto de la reflexión e investigación colectivas de este Comité Técnico. Para efectos de la relación de los datos que se mencionan en la misma, esta entrevista fue realizada vía telefónica el miércoles 23 de marzo, entre las 14:00 y las 15:00 horas.

¿Cómo evalúa usted el avance de la epidemia en Ecuador  y las medidas que las autoridades han tomado?

El desarrollo de la epidemia no se diferenció mucho del resto de países. Comenzamos con un pequeño número de casos, pero progresivamente ha tenido un crecimiento bastante exponencial y rápido. Actualmente veo una reducción del número de casos en los últimos tres días (esta entrevista se hizo el miércoles 25 de marzo. Ndlr.). Es decir, el número de casos nuevos por día, en vez de aumentar está bajando. El 22 de marzo tuvimos 257 casos nuevos, el 23 de marzo tuvimos 192, el 24 de marzo tuvimos 101, y a las 10 de la mañana del 25 de marzo se reportaron 91. Hay una reducción de casos tomado los datos del COE. ¿Cómo se debe interpretar eso? Hay algunas explicaciones. La que más nos gustaría es que las tan duras medidas de aislamiento social están dando resultados y que la trasmisión del virus realmente haya disminuido. Esto no lo creo mucho. Es muy temprano para eso, recién empezamos el aislamiento hace diez días. Mirando lo que pasó en China, donde hemos analizado día a día, a los amigos chinos les tomó cerca de dos a tres semanas de aislamiento social muy severo en Wuhan, una ciudad de 11 millones de habitantes, para empezar a ver una reducción de casos. Me parece muy temprano que nosotros empecemos a ver una reducción en diez días.  De todas maneras no hay que dejar de ser optimistas, por estos datos.
Ahora, hay dos explicaciones más, que ya no son tan optimistas. La una es que el número de casos diarios depende del número de pruebas que se hagan diariamente. Si no se hiciesen pruebas tuviéramos cero casos, pero no significa que la epidemia haya desaparecido sino que no estamos haciendo pruebas.  El tema del número de pruebas es muy importante. Estoy cuantificando las pruebas diarias que se hacen el INSPI (Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública) y no se ha reducido el número de  pruebas, pero parecería que no es suficiente.

¿Cuántas pruebas diarias se estarían haciendo?

Hasta el momento, según los reportes del COE tenemos 838 pruebas al día de hoy. Ayer tuvimos 420 pruebas. Entonces, no es que han disminuido el número de pruebas, pero no son las suficientes. Me  preocupa mucho que se estén haciendo pruebas solo a los que tienen síntomas. Porque hay un porcentaje importante de contagiados, un 80%, que hacen síntomas muy leves o que no hacen síntomas, y sin embargo estos también son contagiantes. Es decir, que si tengo el virus y me siento más o menos bien, tal vez no voy a que me hagan una prueba, pero estoy contagiando a mi familia y a otras personas.

Pero esto tiene que ver con la capacidad del sistema de salud pública para tomar las pruebas.  Al principio se anunció que había 32 laboratorios privados que harían pruebas, pero resultó un fiasco. ¿Qué faltaría entonces?

En el diario El Comercio del 24 de marzo, el viceministro de Salud dijo que hay 3000 kits de pruebas y que se esperan 5000 que van a llegar de la Organización Mundial de la Salud, OMS. Pero también dice que el INSPI solo procesa 400 pruebas por día, y que el resultado se da entre las 48 y 72 horas. Parecería ser que el problema no estaría en el número de kits de pruebas sino en la capacidad de procesamiento. Si es que solamente los laboratorios del INSPI  son los que están procesando, es evidente que no vamos a poder pasar de un número tal de pruebas. Si solo procesamos entre 400 y 800 pruebas diarias, nunca vamos a poder diagnosticar más de 400 y 800 casos. Es importante que se descentralice la capacidad de hacer pruebas, no solamente la capacidad de tomar muestras, como está pasando en Guayaquil, donde un par de laboratorios privados están tomando muestras y enviándolas a Quito. Es muy urgente descentralizar, para no solamente diagnosticar a los que ya vienen con síntomas muy notorios sino especialmente a aquellos que están contagiando a otros sin darse cuenta, porque tienen síntomas muy leves o no los tienen. Estos son los más peligrosos, porque los que están con fiebre, tos y se sienten muy mal es evidente que van  recluirse o se van al hospital, pero los no se sienten mal no se hacen las pruebas y son los agentes del contagio.


Foto de instrumentos para toma de muestra de covid 19 en Estados Unidos. Foto AFP

Pero eso es imposible saberlo. Si uno no tiene síntomas y miles pueden estar en esa situación, y son portadores asintomáticos,  van a seguir contagiando pase lo que pase. ¿Cuál es la salida?

La salida es hacer pruebas de todos los contactos de un caso positivo. Eso están haciendo los países de Asia, y están logrando controlar la epidemia sin medidas tan rigurosas de asilamiento social. Me refiero a Corea del Sur, Japón, Singapur. Tengo datos de cuántas pruebas por millón de habitantes están haciendo ellos y son infinitamente mayores a las que hacemos en el Ecuador. La estrategia de esos países ha sido hacer pruebas a absolutamente todos los contactos de un caso positivo. Eso no lo estamos haciendo.

¿Eso se llamaría hacer inteligencia epidemiológica?

Exactamente. Reconozco que no es fácil. La capacidad que se exige de los laboratorios del sector público es súbitamente muchísimo mayor de la que tienen, pero algo tenemos que hacer. Y no voy a entrar en esas posibilidades, pero creo que una dirección importante que hace falta es no solamente poner todo el énfasis en quedarse en casa —creo que la población ecuatoriana, en su mayoría ha respondido bien— pero no es suficiente. La OMS ha dicho claramente: no es suficiente quedarse en casa si junto a eso no se aplica la estrategia de hacer pruebas a todos los contactos de un caso positivo, y luego de que se los identifique (como contagiados) asilarlos y hacer una vigilancia de ese aislamiento.

¿Con eso ya no se involucra a toda la población sino a casos específicos?

Y a sus contactos.

¿Cómo ve el fenómeno de Guayaquil? La diferencia con el resto del país es muy alta.

La epidemia empezó en Guayaquil. Cuando se detectaron los primeros casos seguramente ya habían muchos otros contactos que estaban contagiando a otras personas.  El otro factor es que las medidas de aislamiento social no han podido ser implantadas con la misma rigurosidad que en el resto del país. Y eso se debe a muchas circunstancias particulares de Guayaquil: su densidad poblacional, al hecho de que la población de los barrios populares no ha asumido esas medidas, de tal manera que la trasmisión del virus ha sido mucho más rápida que en otras partes. No es algo que está pasando solo en Ecuador.  En China fue Wuhan, en España fue Madrid, en Italia fue en la región de Lombardía, pero las respuestas de esos países fueron que China cercó la ciudad de Wuhan muy tempranamente. Reconociendo lo que está pasando, también las políticas de control deben ser acordes, hay que hacer un especial esfuerzo por limitar la trasmisión del virus en Guayaquil y evitar que desde Guayaquil se difunda al resto del país.


La relación de contagios en Guayaquil es 8 a 1 superior al resto del país. Foto Reuters / Santiago Arcos

lo que pasa en guayaquil se debe a muchas circunstancias particulares de la ciudad: su densidad poblacional, el que la población de los barrios populares no ha asumido las medidas.

¿Cómo ve la evolución de los fallecimientos? La tasa del Ecuador no es tan alta.

Esta tasa es difícil de calcular. Uno porque el numerador de la tasa es obvio, pero el denominador es complicado, porque no son los que están enfermos ahora, sino los que empezaron a enfermarse 10 o 14 días atrás y eso es difícil saber. Realmente es difícil saber cuántos contagiados hay. Se debe tomar con pinzas la tasa de mortalidad. Hay la tentación de dividir el número de fallecidos por el número de casos que tenemos, pero esa forma muy simple no refleja la realidad, sobre todo porque el denominador no es el número de enfermos actuales sino los contagiados desde hace varios días, y ese número es muy difícil de tener.

¿Las cifras que estamos leyendo hoy y los que conoceremos mañana son de casos anteriores?

Son los que se han notificado al día de hoy. Quiere decir que antes de eso la persona se enfermó, hasta decidirse se hizo la prueba, le tomaron la muestra, la enviaron al laboratorio, el resultado se dio entre 48 y 72 horas después y ahí recién se notifica. Entonces, un notificado del día de hoy es un enfermo de hace 10 o 14 días.

Hay un tema que se está cuestionando es la radicalidad de las medidas de asilamiento social y su duración. Incluso en EE.UU. se dice que no puede ser peor el remedio que la enfermedad. El impacto en la economía y en la vida de las personas que tiene esta medida, de todo un país, ¿puede llevar a consecuencias peores?

Ahora ya podemos ver, cuantitativamente, cómo se comportaría la epidemia si es que no se toma medida alguna, y vemos que el número de enfermos y de muertes es astronómico. Podemos comparar qué pasa con países como China, donde implementaron en Wuhan, una ciudad muy grande medidas drásticas de aislamiento social, y podemos ver qué pasa en países donde el aislamiento social ha sido tardía o tibio, como Italia o España. Y vemos que no hay duda alguna: las medidas de aislamiento social son absolutamente necesarias. Y aquí el factor tiempo es de esencial importancia.  Por cada día que se demore un país o una ciudad en implantar medidas drásticas de aislamiento social, el número de enfermos y de muertos se multiplica exponencialmente. Visto desde la necesidad de evitar el número mayor de enfermos y de muertos, el asilamiento social es absolutamente necesario. Ahora, eso tiene un costo humano y social, sin duda. La pregunta es ¿cuál es el balance adecuado? Es necesario hacer el aislamiento pero el reverso de la medalla es el costo para la población más vulnerable y pobre y hasta cuando una sociedad lo puede soportar. Ese es el balance que hay que hacer, pero como salubrista, como médico de salud pública no me cabe duda alguna de que hay que implementar el aislamiento social.

Hablemos del otro lado de la medalla, el costo social en el Ecuador no es lo mismo que en otros países.  Tenemos más del 60% de personas que trabajan en el día a día y se ven en el imperativo de salir a trabajar o pasar hambre.

No me cabe la menor duda. Añado a lo que usted dice que la población pobre de nuestro país ya estaba en condiciones vulnerables de salud, antes de que el virus llegue, por su misma condición de alimentación eficiente, trabajo excesivo. Hay gente que dice que el virus no hace diferencia entre ricos y pobres. No estoy de acuerdo, eso es mentira. Desde el punto biológico un virus puede afectar a cualquiera, pero las consecuencias son muy diferentes si le pega a un desnutrido, a alguien enfermo, a uno que no tenía para comprar medicinas, o que le pegue a una persona que esté en muchísimas mejores condiciones de salud porque su vida es mejor. Esa es una realidad. Lo otro es que la probabilidad de contagiarse, y no tengo datos para sostener esto pero aparecerán estudios, probablemente es mayor en la gente pobre.  Por ejemplo, es muy válida la recomendación de lavarse las manos con jabón. Pero cómo se lo hace si no tienen acceso al agua y no tiene dinero para comprar jabón. Evite el contacto social, de acuerdo, pero cómo lo hago si tengo que salir a la calle a buscar una manera de cada día poner algo en la olla. Entonces las probabilidades de contagio son mayores.
El concepto de vulnerabilidad frente a la epidemia tiene que cambiar. La vulnerabilidad es también social. Así como se pone el énfasis en cuidar a los viejos, también hay que decir que cuidemos a la gente pobre, a la que ha perdido la posibilidad de llevar el pan a la mesa.

la población pobre de nuestro país ya estaba en condiciones vulnerables de salud, antes de que el virus llegue, por su misma condición de alimentación eficiente, trabajo excesivo. Hay gente que dice que el virus no hace diferencia entre ricos y pobres. No estoy de acuerdo, eso es mentira.

¿Se están demorando mucho en encontrar un tratamiento para la enfermedad? El viceministro de Salud dijo que habían comprar millón y medio de dosis de cloroquina para usarlos como profilaxis en los servidores de salud que están en primera línea ¿eso es posible? También circuló que el Plaquinol podía prevenir y ambos medicamentos se agotaron.

Hay que tener mucha cautela en esto. Es verdad que no hay que demorarse mucho en encontrar las soluciones a esto, pero el otro lado de la medalla es que se debe tener precaución de recomendar tratamientos farmacológicos si es que no hay suficiente evidencia científica de que estos medicamentos sean válidos, que tengan un  resultado positivo y que los efectos adversos de los medicamentos sean tomados en cuenta. Lo que como salubrista he podido revisar, no hay evidencia científica suficiente de que la cloroquina o la hidroxicloroquina tengan un efecto beneficioso frente a la infección por coronavirus. Hay que tener cuidado porque los efectos adversos de esos medicamentos son muy negativos y pueden empeorar las circunstancias e incluso llevar  a la muerte. La OMS ha hecho un pronunciamiento en el sentido de que aún no hay evidencia suficiente como para recomendar el uso de estos dos medicamentos.

¿Cómo ve a la sociedad en todo esto?

Creo que el aspecto que debiera fortalecerse mucho en el país es apoyarse en la propia sociedad, en la población organizada. Veo que las acciones, como es lógico y está bien, se hacen desde arriba, desde el Estado Nacional hacia la población. De arriba hacia abajo. Pero me parece que no se está dando suficiente importancia a las propias capacidades de acción de la sociedad y sus organizaciones. Tenemos gobiernos locales, cantonales, parroquiales y organizaciones de la sociedad civil en la base de la sociedad, hay organizaciones deportivas, de mujeres, indígenas, religiosas… Es el momento de movilizar, de echar mano de todo el potencial que tienen las organizaciones de la propia sociedad civil, sin temor, sin miedo a empoderar a las organizaciones sociales para hacer cadenas de transmisión de los mensajes y de las acciones. Me parece que pudiera estar dándose la situación de que la población tiene miedo de hacerse la prueba. Por el estigma social: si y sé que en mi edificio de apartamentos, en mi barrio, aparece un positivo y corre la voz, a esa persona lo van a rechazar. Y por eso el miedo. Mire lo que acaba de pasar en El Aromo, Manabí, donde aparentemente la población quemó unas instalaciones donde se había anunciado que se iban a alojar enfermos no graves. Esto sucede porque no se ha dado suficiente importancia a la propia capacidad de la población y sus organizaciones de movilizarse.

¿La sociedad está ausente?

Diría que está pasiva más que ausente. Está esperando que desde arriba le digan lo que tiene que hacer, que haya la orden, que llegue la fuerza pública a controlar al sujeto.  Pero la población tiene su propia capacidad de organización y sus propias organizaciones.

¿Quién debiera llamar a que esto suceda?

Creo que desde las instancias gubernamentales se debe dar ese mensaje y se aproveche la capacidad de las organizaciones civiles de movilizarse y que los mensajes y las acciones sean replicadas y potencializadas desde la base de la sociedad. Pongo un ejemplo: yo trabajaba años atrás en Bolivia y trabajamos en tuberculosis. Uno de los problemas que teníamos era que los pacientes de tuberculosis tenían que hacer un tratamiento muy largo, de tres o cuatro meses. Pero a las dos o tres semanas se sentían bien y abandonaban el tratamiento y seguían contagiando a los demás. Cuando echamos mano de las organizaciones comunitarias, las propias organizaciones de la ciudad y del campo sabían quién estaba enfermo de tuberculosis y ayudaban a controlar que ese enfermo cumpla con los cuatro meses de tratamiento, localmente, movilizando, dando poder a las organizaciones de la sociedad civil. Creo que eso no se ha intentado todavía y eso es importante. Creo que dentro de los mensajes de comunicación social se incluya que la población debe perder el miedo a hacerse la prueba y empezar a combatir el estigma social que puede darse para quienes dan positivo.


Foto referencial

¿Cómo ve el tema de la cuarentena? ¿Cree que es necesario postergarla unos días o semanas más? ¿Qué pasa  luego de la cuarentena?

Es difícil hacer de adivino y saber cuándo empezarán a bajar los casos. Porque para salir de la cuarentena los casos se deben haber reducido cerca de cero. Porque de lo contrario, el virus va a volver rápidamente; aumenta el contacto social, aumenta la transmisión del virus. Y para ello es bueno mirar cómo lo están haciendo los países que están saliendo de la epidemia. He analizado los números de Wuhan y de la provincia de Hubei, en China. En resumen, desde el 23 de febrero en que el gobierno impuso el aislamiento social, hasta que llegaron a cero casos, pasaron entre dos meses y dos meses y medio (8 a 10 semanas) y cuando llegaron a cero casos diarios, el gobierno de esa provincia todavía decidió esperar una semana más hasta levantar las medidas de aislamiento social y restricción de transporte. Recién el 19 de marzo llegaron a tener cero casos y recién el 8 de abril van a volver a la normalidad totalmente. Eso no hay que aplicarlo a nuestra realidad, porque son diferentes, hay muchos factores distintos, pero es una buena guía que nos puede orientar. Para salir de la cuarentena hay que estar seguros de que la epidemia ha bajado a sus niveles más reducidos y de que la probabilidad de un nuevo pico de epidemia sea muy pequeña.  Porque si no hay un número de casos mayor, lo que si habrá es un número muy grande de población susceptible; como nadie está vacunado, si el virus empieza a circular nuevamente habrá un nuevo brote epidémico.

¿Cómo salir de la cuarentena?

Me parece que la mejor manera de hacerlo es ir soltando, por etapas, algunos aspectos de la cuarentena. Porque si se levanta la cuarentena de una vez, el riesgo de rebrote va a ser muy grande.  Creo que los tomadores de decisiones deben ir midiendo cuidadosamente qué aspectos del aislamiento social se debe levantar, pero cuando haya garantía de que el virus tenga un potencial de transmisión muy bajo. Hay modelos matemáticos, que ha hecho el grupo MODEMAT, de la Politécnica Nacional, que ha calculado cuantitativamente cómo podría ser esto.

¿Cómo queda el sistema de salud pública luego de esto?

Siempre debo presentar mis respetos y admiración a todos los colegas y personal de salud que están en la lucha y en la primera línea de combate. Es evidente, siempre hay el debate sobre fortalecer el sistema público de salud, pero creo que la epidemia nos está enseñando que el modelo de mercado en un sistema de salud no es efectivo cuando suceden eventos como este.  Nos queda enfrentarlo con lo que tenemos. El riesgo es que en algún momento de la evolución de la epidemia el sistema de salud se vea colapsado.  Mientras más fuerte tengamos el sistema público de salud, mejor preparados estamos.

 

* El Dr. Jorge Hermida Córdova es doctor en Medicina y Cirugía, y es un experto internacional con estudios de postgrado en salud pública y salud internacional. Tiene más de 30 años de experiencia en fortalecimiento de servicios de salud, mejora continua, investigaciones operativas y gestión de proyectos. Hasta hace poco fue Director Regional para América Latina de los programas de University Research Corporation, URC, dirigiendo programas en Nicaragua, El Salvador, Honduras, Guatemala, Paraguay, Ecuador, Jamaica, Perú y la República Dominicana. También ha trabajado en países de África del Este. En su trabajo coordinó con gobiernos nacionales y agencias de cooperación internacional, implementando programas de mejora continua en áreas como salud materno infantil, salud de la niñez y recién nacidos, y enfermedades infecciosas incluyendo zika y tuberculosis en 8 países.

El Dr. Hermida ha publicado numerosos artículos sobre mejora continua de la calidad, salud materno-infantil y otros temas en revistas de circulación internacional. En el pasado trabajó para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) y ha sido consultor de UNICEF, OPS, OMS, Banco Mundial. Fue docente en la Universidad de Cuenca-Ecuador, en la Universidad Central del Ecuador y en el curso de verano “Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud” en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard en los veranos de 2006, 2008, 2009, 2010 y 2012.

Es miembro del Comité Técnico Consultor de la Fundación para la Investigación y Gestión en Servicios de Salud, FIGESS, con sede en Quito.

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