¿Cuál es la pregunta más irrelevante que se hace un médico sobre el aborto? Es si está o no de acuerdo en practicar el procedimiento, dijo Laura Gil, médica ginecóloga colombiana, que la semana pasada expuso a la Comisión de Justicia de Asamblea su experiencia al frente de proyectos que promueven el aborto seguro en su país.

Esta Comisión prepara el informe para el primer debate del proyecto de Ley Orgánica para Garantizar el Derecho a la Interrupción Voluntaria del Embarazo en caso de Violación. La Defensoría del Pueblo entregó el pasado 28 de junio ese proyecto, después de que la Corte Constitucional le delegara esa tarea en su sentencia a favor de la despenalización del aborto por violación. Más de una decena de profesionales y activistas feministas y provida han acudido a estas sesiones para dejar en la comisión sus planteamientos.

El viernes pasado, 10 de septiembre, participó la experta colombiana, cuya intervención duró más que la de otros invitados, quizá porque fue una de las pocas participantes que trajo hechos, estadísticas y datos científicos a la discusión sobre la ley. La pregunta real que se deberían hacer los médicos -siguió con su presentación- es qué se debe hacer para que la seguridad, la temporalidad y la objeción de conciencia no se conviertan en una barrera de acceso a una interrupción voluntaria del embarazo. La Defensoría ha coincidido en llamar a esas situaciones como los ‘nudos críticos’ del debate.

Estos obstáculos, dijo Gil, se producen porque el aborto es un servicio “socialmente estigmatizado” y por lo tanto susceptible a ser frenado por razones individuales o morales que buscan establecer límites. Uno de ellos es la edad gestacional o temporalidad. “Se puede incurrir en prácticas de dilación para alargar los tiempos y alcanzar el límite de edad gestacional y poder negar legalmente el ejercicio”, advirtió. Por eso, ella es parte de las profesionales de la región que está a favor de que las legislaciones no impongan un plazo para que se realice un aborto.

Para sostener esa postura mencionó los hitos biológicos del embarazo. Por ejemplo, a la semana ocho, el embrión ya tiene órganos y sistemas formados, y luego pasa a ser un feto. “Muchas veces se utiliza la disculpa (para evitar el aborto) de que un feto ya está totalmente formado, pero la realidad -desde el punto de vista biológico- es que desde las ocho semanas ya está formado. La diferencia es que desde la semana 9, cuando se convierte en feto, empieza a variar en tamaño y su morfología externa”.

El 15.6% del total de muertes maternas en Ecuador corresponden a abortos realizados en forma clandestina, según el Ministerio de Salud. Foto: Esteban Zapata

A la semana 24, existe la posibilidad de la supervivencia extrauterina del feto, dijo la médica. Pero es relativa porque requiere de ayudas tecnológicas y científicas que no están a disposición de todos los países. “Es un límite relativo que no tiene por qué definir los derechos de las mujeres con mayor o menor edad gestacional”. Explicó que también existe una división académica por trimestres. En el primer trimestre hay un mayor riesgo de aborto espontáneo, en el segundo trimestre (semana 28) se habla de “viabilidad” del embarazo y en el tercero (semana 40) es la madurez del mismo. También mencionó las opciones terapéuticas que existen para realizar abortos según el número de semanas.

Pero enfatizó en que no hay una diferencia biológica que permita establecer un límite para un aborto. “Los intervalos se establecen para asegurar una atención segura y no para establecer un límite hasta el cual se pueda/deba proveer el aborto”, dijo y se apoyó en la guía de la OMS llamada Aborto sin riesgos que detalla el procedimiento para la terminación de embarazos que han superado la semana 20.

Una evidencia de aquello es la diversidad de plazos que han impuesto los países. Mencionó que en Guyana el límite es de 8 semanas para el aborto; en México y Uruguay son 12 semanas; en Argentina y Uruguay (por violación) son 14 semanas; en Sudáfrica son 16; en Inglaterra, 22; mientras que en Canadá, Nueva York y Colombia no existen límites. “La multiplicidad de límites pone en evidencia que no existe un criterio único científico, técnico, social o jurídico. Simplemente corresponden a negociaciones o compromisos políticos que no pueden comprometer el bienestar de algunas personas y menos si esas personas son las más vulnerables”.

Justamente los plazos ha sido uno de los temas que ha preocupado a los sectores provida. Inés Manzano, en representación de la Fundación Familia y Futuro, cuestionó que el proyecto de la Defensoría no establezca un plazo para que se pueda efectuar un aborto. Recordó que esa fue una de las disposiciones de la Corte Constitucional. “La interrupción voluntaria del embarazo en casos de violación requiere de una legislación que fije los límites objetivos y técnicos dentro de los cuales puede ser efectuada legalmente”, dice su sentencia.

Dentro del grupo provida que asistió a la Comisión estuvo Bella Maldonado, médica y directora de la Casa de la Vida. Maldonado expuso una foto de ella como madre y como médica. Y dijo que solo a las mujeres se les dio el “don de la maternidad” y que por lo tanto deben sentirse orgullosas de ese papel. Esas palabras antecedieron a una polémica reflexión de Maldonado dirigida a las mujeres violadas: “El mantener tu embarazo más bien incrementará tu dignidad, es el que curará tus heridas”.

La doctora Gil cuestionó algunos supuestos que existen sobre este tema. Por ejemplo, se cree que es fácil identificar un embarazo de forma temprana en todas las ocasiones y para todas las mujeres. Pero además aquellas que no lo hicieron son acusadas de irresponsables o de no tener sentimientos de protección hacia el feto. Al faltar a su rol femenino esperado merecen a ojos de la sociedad menor protección de derechos. “Los prejuicios de género no deben permear la forma de legislar ni de prestar servicios de salud”, dijo.

A pesar de esos prejuicios, la gran mayoría de mujeres que solicitan este servicio acude antes de la semana 12 y solo entre el 3% o 5% llega con más de 20 semanas de embarazo, según la experta. Sus estimaciones salen de la experiencia de Oriéntame, una institución que brida servicios de aborto legal y seguro, que empezó a funcionar desde el 2006 cuando se despenalizó parcialmente el aborto en el país vecino.

Pero ese porcentaje mínimo también es importante. Siempre habrá mujeres que por sus condiciones médicas y sociales solicitarán un aborto por encima de las semana 12 o 13, agrega. En Oriéntame se registraron consultas de niñas de 14 años o menos cuando tenían más de 15 semanas de embarazo. También eran más frecuentes las mujeres desempleadas y las víctimas de violencia las que llegaban con más de 15 semanas de embarazo. Es decir, una mujer que requiera aborto por violación puede reconocer su embarazo tardíamente por muchos factores psicológicos y sociales, explicó.

A eso se suma que las mujeres más jóvenes y de lugares rurales son las que más barreras tienen para acceder a estos procedimientos y corren más riesgos. Las mujeres que se practican abortos inseguros por encima de las 10 y 20 semanas tienen más probabilidad de fallecer, explicó. Porque a mayor edad gestacional hay mayor vulnerabilidad. “Un límite que afecte a las personas más vulnerables determinaría una inequidad totalmente evitable”, cuestionó.

Virginia Gómez de la Torre, médica y directora de la Fundación Desafío, estuvo también en la Comisión para pronunciarse a favor de una ley sin plazos. Ella fue una de las impulsoras de la demanda que llegó a la Corte Constitucional para la despenalización del aborto por violación. En junio pasado, 151 organizaciones de mujeres abogaron también para que en la nueva ley no se impongan límites. “Porque ponerlos significa criminalizar a las mujeres y adolescentes que lleguen a los servicios posterior al límite gestacional que se establezca. ¿Qué va a pasar con las mujeres que lleguen una hora o un día después? ¿Las van a denunciar? ¿Les van a impedir el aborto? Porque el aborto va a seguir siendo ilegal luego del plazo”, preguntó Gómez de la Torre a los asambleísta de la Comisión.

María Augusta Molina, experta en el desarrollo de normativa sanitaria, apoyó esta posición. Dijo que en casos de violación a mujeres con discapacidad es probable que no informen de su embarazo antes de las 20 semanas, lo mismo sucede con las niñas que no saben que están embarazadas. “Poner los plazos en la ley puede ser una trampa para las mujeres”.

Entre 2015 y 2018, 14.500 mujeres fueron violadas, lo que representa un promedio de 10 violaciones por día, según la setencia de la Corte Constitucional. Foto: EFE

Pero en los médicos no todos están de acuerdo con esa postura. Víctor Álvarez, presidente del Colegio de Médicos de Pichincha, dijo que sí es necesario establecer un límite para la interrupción del embarazo y los permisos para poder practicarlo después de la fecha. “Por ejemplo, en Alemania no es ilegal la interrupción cuando se practica antes de la semanas 12 de la gestación, pero también se contempla un plazo de 22 semanas para las embarazadas en situaciones especiales, pudiendo estar allí las embarazadas producto de una violación”.

En el proyecto de la Defensoría, el artículo 35 se refiere al plazo para la interrupción legal y voluntaria del embarazo en caso de violación.  “Una vez recibida la solicitud de parte de la persona gestante que desee acceder a la interrupción voluntaria del embarazo por violación, el personal de salud, tendrá 6 días plazo para proceder a realizar la intervención de interrupción del embarazo. En caso de no contar con capacidad resolutiva, la médica o el médico tratante, deberá referir el caso de manera inmediata al establecimiento médico más cercano que cuente con las condiciones para llevarlo a cabo”.

La objeción de conciencia: un derecho individual

Otra barrera para los abortos seguros es la objeción de conciencia. Para Molina, ese es un derecho de los profesionales de la salud, pero no es absoluto. El artículo 66 de la Constitución dice que este derecho no podrá menoscabar otros derechos, ni causar daños a otras personas o a la naturaleza.

En el proyecto de ley de la Defensoría, el artículo 39 se refiere a la objeción de conciencia, donde establece que el profesional deberá mantener su decisión en todos los ámbitos, sea público, privado o de la seguridad social, en los que ejerza su profesión. También dispone que los médicos objetores deriven de buena fe a la mujer para que sea atendida por otro profesional sin dilaciones.

Gil enfatizó en que este derecho debe ser regulado bajo el paraguas de los derechos humanos. Para ello compartió los criterios que ha establecido la Corte Constitucional colombiana, en las sentencias de los años 2008 y 2009, y con los que coincide la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

Lo primero es que sea individual, no institucional. La Corte colombiana estableció, agregó Gil, que el objetor solo puede ser el proveedor directo del servicio, es decir quien hace el aborto, y no a las enfermeras, ni a los administrativos. Álvarez coincidió en no pueden ser objetores toda una unidad de emergencia o servicio, ni una institución o clínica. Además un objetor debe informar su posición previamente al jefe inmediato y debe estar obligado a remitir a la paciente a una persona que sí esté dispuesta a practicar el aborto.

Álvarez mencionó que entre 2013 y 2017 hubo 109.696 casos de aborto, la mayoría realizados por personal empírico, que dejaron secuelas en la salud de las mujeres o derivaron en su muerte. Más de 21.000 mujeres han sido atendidas cada año por aborto, de las cuales el 42% son menores de 24 años.

La objeción de conciencia, en Colombia, no aplica si resulta una carga excesiva para la paciente, es decir si tiene que viajar a otro lugar. La sentencia de 2018 de la Corte colombiana, mencionó la experta, dice que se puede ejercer el derecho a la objeción de conciencia solo si es posible garantizar el servicio. Molina y Gómez de la Torre agregaron que en casos de emergencia o al ser el único prestador de servicios no puede objetar conciencia. Eso ocurre, por ejemplo, en los sectores rurales de la Amazonía donde hay escasez de profesionales. 

Desde su experiencia, Gil sugiere delimitar la objeción de conciencia. Gómez de la Torre y Álvarez también solicitaron una reglamentación sobre ese derecho a la Comisión.

El proyecto de ley deberá ser conocido y discutido por la Asamblea Nacional dentro del plazo máximo de 6 meses, contados desde junio pasado cuando fue presentado. La Corte Constitucional pidió “los más altos estándares de deliberación democrática y respetando los criterios establecidos en esta decisión”. Foto: Twitter Surkuna

El aborto versus el embarazo

Gil dijo que los médicos tanto Ecuador como en Colombia se han formado en momentos en los que el aborto ha estado restringido. Contó que ella estudió ginecología cuando el aborto estaba totalmente prohibido en Colombia y había la noción de que era muy peligroso y por lo tanto se debía proteger a las mujeres de esos procedimientos.

Pero ahora las evidencias muestran lo contrario. La experta expuso una imagen en la que comparaba los riesgos que existen en un parto versus un aborto. De acuerdo a ello, la presencia de anemia, desórdenes hipertensivos, infecciones de las vías urinarias y obstétricas, hemorragias, asmas y traumas pélvicos o perineales son más frecuentes en un parto que en aborto. Incluso las condiciones de salud mental quedan más afectadas con un parto que con un aborto. La fuente de esos datos es el estudio de 2012 de los investigadores Elizabeth G. Raymond y David A. Grimes. “Eso quiere decir que cuando la mujer escoge un aborto seguro está asumiendo menos riesgos que los escoge cuando decide continuar con la maternidad”, acotó Gil.

También expuso datos sobre la mortalidad por aborto. En EEUU, las muertes son casi nulas si se practica antes de las ocho semanas de gestación. Pero a medida que aumenta el tiempo de gestación también se incrementa el riesgo. A las 21 semanas, se han registrado 10 muertes por cada 100.000 abortos en Norteamérica; mientras que más de 14 mujeres fallecen cada 100.000 nacidos vivos. “Pensemos en la mortalidad materna de nuestros países que es alrededor de 60-70 por cada 100.000 nacidos vivos. La mortalidad por aborto seguro es mucho menor que la mortalidad por maternidad”.

En decisiones para regular el aborto siempre -pidió la experta- hay que tener en cuenta que este es un procedimiento médico, que se hace con baja complejidad, pero con alta seguridad. Los debates, recordó la médica, olvidan los impactos positivos del aborto seguro. Oriéntame, por ejemplo, ha realizado 59.493 abortos entre 2006 y 2017 que evitaron siete muertes maternas y la pérdida de 437 años de vida saludable de esas mujeres.

Explicó que el 85% de las mujeres que se practicaron un aborto seguro iniciaron métodos anticonceptivos porque acudieron a un servicio de salud integral. El impacto, dijo, es mucho mayor porque en ese grupo se evitó 16 muertes maternas, 27.000 nuevos embarazos no deseados, 10.786 abortos, 48 muertes infantiles y la pérdida de 1.150 años de vida saludable.

Si el acceso estuviera garantizado para todas las mujeres en Colombia, los cálculos de la experta establecen que se hubiera evitado 576 muertes de mujeres y el ahorro de 135 mil millones de pesos en la salud pública.

La experta colombiana recomendó emitir regulaciones a “prueba de barreras”, basadas en la evidencia de normas que busquen la mayor seguridad, es decir no establecer requisitos que se conviertan en un impedimento. En ese sentido, mencionó el caso de México donde se exigen quirófanos para hacer abortos en el primer trimestre de gestación. “Cuando sabemos, basados en la evidencia, que no es necesario. Su razón es garantizar mayor seguridad, pero lo que se logra es obstaculizar el acceso”.