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15 de Junio del 2020
Historias
Lectura: 13 minutos
15 de Junio del 2020
Dr. Daniel Rodríguez
¿Concesionar o privatizar los servicios de salud del IESS?: una propuesta
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Hospital del IESS de Los Ceibos, en Guayaquil. Uno de los más cuestionados en el manejo de los cadáveres durante la cirsis por la COVID-19. Foto: API

 

Uno de los modelos más conocidos como referencia de una alianza público privada en el sistema de salud es el modelo ALZIRA, implementado desde 1999 en la comunidad valenciana, España, como un esquema de concesión de servicios de salud, constituido en su proyecto inicial por un hospital, 14 unidades ambulatorias y más de 30 consultorios médicos, dando cobertura a 35 municipios.

A escala nacional, el Ministerio de Salud posee 130 hospitales y el IESS 24 hospitales, solo para tener una idea de la magnitud del problema. Cada uno de estos hospitales posee autonomía administrativa y financiera, por lo tanto están en capacidad de realizar las compras que crean convenientes tanto de medicamentos, como de dispositivos médicos e incluso de equipamiento. Igualmente pueden tener gerentes y administradores designados no necesariamente por su formación profesional, nivel de conocimientos y experiencia, sino por intereses diferentes que pueden agudizar los problemas de corrupción, aunque la problemática del sistema de salud del país es mucho más compleja.

En este marco, resulta ingenuo pensar que cambiando a todos los gerentes de estos hospitales se va a desvanecer la corrupción. Pero por algo se debe comenzar y con un problema tan evidente como la calidad de los administradores actuales y sus designaciones plagadas de dudas, es una medida necesaria; siempre y cuando se asegure que las nuevas autoridades posean el perfil adecuado.

Si la intención se enfoca más bien en un cambio de rumbo de las administraciones de las unidades de salud, la propuesta lanzada por el recién posesionado Presidente del Consejo Directivo del IESS de “concesionar hospitales”, resulta polémica e inoportuna, debido a las circunstancias en las que se propone; sin embargo hay que reconocer que se estaría planteando una alternativa diferente. La intención así lanzada, sin mayor sustento e información, deja muchos cabos sueltos que inevitablemente llevan a conclusiones equivocadas sobre un proceso que podría resultar interesante, técnicamente hablando, pero que tiene sus particularidades.

Al hablar de “concesiones” estamos hablando de alianzas público privadas (APP), en las cuales el sector público se beneficia de la experiencia y capacidad gerencial de un socio privado, en un esquema ganar-ganar en el cual se comparten los beneficios y también los riesgos. La concesión de servicios de salud es un esquema de asociación probado a escala mundial, alrededor del cual se han generado opiniones a favor y en contra, considerando que, al tratarse de dinero público administrado por un privado, dependiendo de la óptica política o ideológica, los resultados pueden evaluarse con parámetros diferentes. Tratando de no sesgar el concepto (entendiendo su origen en una concepción neoliberal), la lógica está en promover la eficiencia empresarial ya sea pública o privada y no podemos olvidar que el IESS es una enorme empresa de propiedad de los afiliados, que debe manejarse eficiente y transparentemente, con agenda propia para lograr su financiamiento, sostenibilidad y nivel de prestaciones adecuados. No cabe entonces una discusión sobre privatizar algo que no es del Estado, es propiedad de sus aportantes y tiene su estructura jurídica sustentada en una ley.

Hospital del IESS Quito Sur es una de las obras que dejó la primera administración del IESS duranto el gobierno de Lenín Moreno. 

EL IESS ES UNA ENORME EMPRESA DE PROPIEDAD DE LOS AFILIADOS, QUE DEBE MANEJARSE EFICIENTE Y TRANSPARENTEMENTE, CON AGENDA PROPIA PARA LOGRAR SU FINANCIAMIENTO, SOSTENIBILIDAD Y NIVEL DE PRESTACIONES ADECUADOS. NO CABE ENTONCES UNA DISCUSIÓN SOBRE PRIVATIZAR ALGO QUE NO ES DEL ESTADO.

Hablar de concesión de servicios de salud es muy general y tendría que definirse el alcance de la propuesta. Generalmente se definen niveles progresivos que abarcan:

• Bata Gris: Construcción, equipamiento, mantenimiento y reposición
• Bata Verde: Procesos logísticos, de hotelería, procesos auxiliares como esterilización, archivos médicos, incluso transporte de pacientes
• Bata Blanca: Procesos asistenciales, docencia e investigación

También existen modelos de concesión de servicios específicos como Imagenología o Medicina Nuclear, con alcances muy variados, por lo tanto es necesario definir el alcance y tipo de concesión que se está planificando y lo más importante, se deberán realizar los estudios técnicos y económicos de factibilidad para justificar el beneficio a obtener.

El tiempo de un proyecto de APP (Alianza Público Privada) no es corto, debe plantearse a largo plazo, 15 o más años, es decir estos proyectos van a trascender la administración actual y venidera, por lo tanto deberán asegurarse las condiciones para que esto se viabilice. Estas condiciones estarían actualmente soportadas con la Ley de APP, pero no se puede decir lo mismo sobre las condiciones actuales del IESS, que se encuentra ante una inminente reestructura y en el cierre de una administración de gobierno, por lo tanto tal vez el momento no sea el adecuado y si consideramos la necesidad de estudios previos; la contratación y ejecución de los mismos no es compatible con una implementación inmediata como solución a la corrupción, que como sabemos es multicausal.

En una Alianza Público Privada el socio privado acuerda participar en función de una tasa interna de retorno atractiva y también en función de un riesgo compartido, por lo tanto, si se intenta colocar todo el riesgo en el socio privado, se pueden generar ineficiencias graves e inclusive volver al proyecto inviable. Por ejemplo, un riesgo en el proyecto sería el manejo de trabajadores públicos en esquemas de administración privados, en los cuales se tenga que asumir una burocracia administrativa u operativa alta, que conllevaría a un incremento de costos de las prestaciones finales, afectando el equilibrio financiero esperado del proyecto. Por lo tanto, en el modelo de alianza se tienen que considerar todos estos riesgos a nivel operativo y esto podría dejar el proyecto simplemente como una buena idea, pero inviable.

Uno de los modelos más conocidos como referencia es el modelo ALZIRA, implementado desde 1999 en la comunidad valenciana, España, como un esquema de concesión de servicios de salud, constituido en su proyecto inicial por un hospital, 14 unidades ambulatorias y más de 30 consultorios médicos, dando cobertura a 35 municipios. Este proyecto concluyó en el 2018, pero existen varios proyectos de concesión de servicios de salud en España, Perú, Chile y muchos otros países.


El hospital insignia del IESS en Guayaquil, cuya administración fue la primera en ser cuestionada hace más de un año, sin que las autoridades de control actuen. Foto: El Universo

¿Un modelo de administración público privada puede ser peor que un modelo de administración pública? Sin duda, todo depende de cómo se diseñe, ejecute y controle el modelo dentro de un marco contractual sólido.

En el modelo ALZIRA, las tasas internas de retorno eran fijas y en caso de existir una rentabilidad adicional, esta se revertía en inversiones para la unidad concesionada, planteaba además incentivos por el ahorro en el costo de adquisición de medicamentos.

¿Un modelo de administración público privada puede ser peor que un modelo de administración pública? Sin duda, todo depende de cómo se diseñe, ejecute y controle el modelo dentro de un marco contractual sólido.

Según los promotores del modelo ALZIRA, se logra una eficiencia en el costo de los servicios con ahorros para el sector público de entre el 25 al 30%, pero también están los detractores, que han considerado el modelo como un esquema de aprovechamiento de los recursos públicos por parte del sector privado, sin beneficios sustanciales para lo público. Lo cierto es que un esquema de concesión de los servicios de salud puede generar espacios de eficiencia que repercuten en la utilidad del proyecto para el gestor privado, pero este mismo concepto si es mal controlado puede ocasionar una reducción de costos en desmedro de la calidad de atención para lograr esa utilidad esperada; por lo tanto, un marco contractual claro y específico sumado a un control de la administración, son indispensables para el éxito de un proyecto de este tipo.

No existen en el país modelos de concesión o APP de prestación de servicios de salud y haciendo de abogado del diablo, la posibilidad de implementarlos como una solución encaminada a lograr administraciones eficientes en hospitales o unidades de salud, no es un escenario que se deba descartar de entrada, solamente porque no conocemos su validez como modelo o porque se pretenda ligar este esquema de administración a un proceso privatizador. No todo lo público es ineficiente y no todo lo privado es explotador, la clave está en que -como país- aprendamos a gestionar técnicamente la salud y a usar la política como instrumento de sustento de la gestión técnica y no lo contrario.

¿Es necesario un modelo de concesión para mejorar la administración de los hospitales del IESS?

Con todas las implicaciones políticas derivadas de este tipo de modelos, los cuales introducen una lógica de libre mercado en la gestión pública y propician la disminución del tamaño o gestión pública, ganando espacio para la gestión privada, nos encontramos que en la Ley de la Seguridad Social, que regula al Seguro de Salud General Individual y Familiar, tenemos un modelo de operación de las unidades de salud, en el cual estas unidades son empresas prestadoras de servicios de salud (Art. 115) con autonomía administrativa y financiera, por tanto los servicios prestados deben facturarse a la Aseguradora en función de un tarifario aprobado por el IESS (Art. 116). Las unidades médicas del IESS, se financiarán en base a la facturación de la actividad médica producida, de acuerdo a lo estipulado en un contrato de venta de servicios de salud a la Administradora y deberán alcanzar un equilibrio financiero anual (Art. 121). Este equilibrio financiero a lograrse es responsabilidad del Gerente o Director de cada unidad.

No todo lo público es ineficiente y no todo lo privado es explotador, la clave está en que —como país— aprendamos a gestionar técnicamente la salud y a usar la política como instrumento de sustento de la gestión técnica y no lo contrario.

Entonces la pregunta que corresponde es, ¿cómo están siendo evaluados actualmente los gerentes designados?

Si este esquema de empresa privada no se está aplicando, lo lógico sería iniciar su implementación como parte de las medidas para controlar un uso excesivo e inadecuado de recursos, que ha llevado a un gasto discrecional y hasta corrupto por parte de algunos administradores, que en realidad deberían responder por un manejo administrativo impecable que arroje un equilibrio financiero al final de cada año; obviamente para esto se necesita contratar “gerentes” sin ningún tipo de recomendación y menos aún con perfiles diferentes a los requeridos y definidos en la normativa del IESS (Ley, resolución CD 468 y resolución CD 590).

Para concluir, un punto importantísimo a tomar en cuenta es que la Ley Orgánica de Incentivos para Asociaciones Público Privadas y la Inversión Extranjera, tal parece que no considera al IESS dentro de su alcance, el IESS no es una entidad estatal; pero claro, este es un análisis legal que requiere pronunciamientos de los expertos.

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