En una localidad de Nueva Jersey, en la Costa Este de Estados Unidos, Martín, un ecuatoriano que reside en ese país desde hace una década, sale de una consulta médica con una receta cubierta por su seguro de salud. Tras conducir a quince minutos de ahí, va a retirarla de una farmacia privada, que recibe la prescripción del médico y la dispensa según esa receta en unos frascos especialmente rotulados y con un código. Con este proceso, no debe retirar la medicación de los hospitales o clínicas en donde se le ha atendido.

Mientras tanto, en el hospital Enrique Garcés, al sur de Quito, Marcela hace una cola con un niño en brazos. Ha venido desde el cantón La Concordia en busca de un pediatra. La farmacia queda en la parte de atrás del hospital y ella lleva recetas impresas en papel de colores.

La cola se extiende en torno a las ventanillas del hospital y la prescripción consiste en 14 pastillas de un antibiótico y paracetamol, pues el niño tiene dolor e infección. En el interior de la farmacia, tras las ventanillas, los empleados están rodeados de estantes con cajas de medicamentos. La mayoría de ellos son genéricos con la leyenda roja "prohibida su venta" marcada en las cajas. 

Frente al hospital del Sur, cruzando la calle que sube de El Pintado, hay farmacias de cadenas privadas y algunas funerarias. Pero Marcela no tiene dinero para comprar la receta, y aunque sabe que cuesta relativamente poco, su plan es retornar por las mismas al terminal Quitumbe, con la intención de volver a La Concordia, así que hace la cola con paciencia. Tuvo suerte: eran solo antibióticos básicos y un analgésico que sí hubo, con lo que emprendió el viaje de vuelta a la Costa con la fundita de remedios. Prefirió venir a Quito por la escasa atención en La Concordia y en Santo Domingo.

Un punto medio

El Gobierno plantea encontrar un punto medio entre ambas historias. Que las personas que se atienden en los hospitales de la red pública, puedan concurrir a farmacias que tengan un convenio con el Estado para poder recibir las recetas en ellas. Eso evitaría que tengan que hacer largas colas en los hospitales o que tengan que comprar algo cuando no hay, lo que ocurre con cierta frecuencia.

El Gobierno presentó el programa el pasado 15 de julio en Guayaquil, en principio en los hospitales Monte Sinaí y Abel Gilbert Pontón, de esa ciudad. Se había planteado presentarlo antes, durante los días más duros del paro nacional, con la presencia del presidente Guillermo Lasso, pero esa actividad fue cancelada en su momento.

En el evento del pasado 15 de julio estuvo presente el nuevo ministro de Salud, José Ruales, acompañado de su viceministra de Atención Integral, Carmen Guerrero. Ambos explicaron con una infografía cómo pretenden que funcione el programa, hasta fin de año, en todo el país.

Varias cadenas de farmacias privadas, nacionales y locales, se han sumado al programa. El ministro José Ruales dio inicio al plan piloto. Foto: Ministerio de Salud

Los médicos de algunos de los hospitales públicos, como ocurre en el hospital Eugenio Espejo, según constató este portal, ya cuentan con un sistema de recetas electrónicas que envían a las farmacias de los centros hospitalarios luego de la consulta y el diagnóstico.

La receta llega a la farmacia y los usuarios hacen colas en las ventanillas para retirar la medicación, siempre que la tengan. En el nuevo programa propuesto por el Gobierno, la receta llega a la farmacia del hospital, en donde el bioquímico a cargo la valida y la entrega impresa, en caso de que no tengan la prescripción, se entiende. 

Normalmente la historia termina ahí: el boticario le dice a la persona que no hay y que "compre no más".

Y el paciente tiene que ver cómo compra, lo que ocurre con mucha frecuencia, pues también en todas las calles cercanas al hospital Eugenio Espejo hay farmacias de cadenas privadas.

Pero ahora el Gobierno plantea que, con esa validación de la farmacia del centro de salud, los pacientes puedan acudir a la farmacia privada más cercana y retirar la prescripción, lo que significará que la receta sea anulada y que el Gobierno pague el valor de los medicamentos a la farmacia. En el convenio entre los hospitales y las farmacias, se precisa que en casos agudos se prescribirá lo necesario para atenderlo, si se requieren antimicrobianos (como los antibióticos) se deberá recetar lo que indique el protocolo y a los pacientes con medicación crónica (como por ejemplo, quienes tienen hipertensión) se les darán recetas para tres meses. Se busca evitar así que se produzcan procesos de corrupción en los que se prescriban cantidades exageradas de medicamentos que luego se pueden encontrar en mercados populares. 

Según explicó la viceministra Guerrero, las farmacias privadas podrán ingresar en cualquier momento al programa de Medicina Cerca (al principio se llamó Medicina Siempre). En esta fase de prueba, destacó, se va a hacer un seguimiento a los usuarios para poder establecer si recibieron toda la medicina y otros detalles del servicio. El ministro de Salud, José Ruales, se mostró abierto a recibir sugerencias de los médicos y la sociedad civil para el funcionamiento de este sistema. 

Pero el Gobierno ha dejado claro que esto aplica solamente para los pacientes en consulta externa. Los hospitales seguirán teniendo medicamentos en sus farmacias para proveer a sus pacientes hospitalizados, por lo que al mismo tiempo continúan procesos de adquisición de medicamentos para los hospitalizados, que el Gobierno seguirá comprando.

En ese sentido, el ministro Ruales explicó que hasta 680 medicamentos del cuadro básico podrían ingresar al catálogo electrónico, con lo que se facilitaría la adquisición de los fármacos. Ruales precisó que 199 sobres han sido recibidos para la adquisición de medicamentos en la actual emergencia.

 | En el @HGuayaquil se presentó la Fase de Prueba del Plan #MedicinaCerca

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— Ministerio de Salud Pública (@Salud_Ec) July 15, 2022

El millonario gasto de bolsillo en Ecuador

Aunque en todos los sistemas de salud se considera que siempre habrá un "gasto de bolsillo" que terminará pagando el paciente por más garantías estatales que se otorguen a su salud, en el Ecuador el problema es especialmente grave.

La Contraloría General del Estado emitió un reporte de control público presentado en el primer trimestre del 2022, e identificó a escala nacional irregularidades en las adquisiciones de insumos médicos y medicamentos realizadas por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS, y el Ministerio de Salud Pública, MSP, entre el 2013 y el 2021. El organismo de control examinó 77 informes realizados a casas de salud del IESS y del MSP y tuvo 317 hallazgos.

En el documento, se identificó que la principal falencia en las farmacias de los hospitales públicos es la falta de mecanismos adecuados para el control y administración de inventarios en bodegas y farmacias. Este control inadecuado ocasionó el desabastecimiento en los establecimientos de salud, inconsistencias en los registros, desconocimiento de la cantidad de fármacos e insumos disponibles, falta de información sobre su uso y destino.

La Contraloría dijo también que los funcionarios del IESS y del MSP no realizaron los trámites para el canje de productos caducados o próximos a caducar. Los medicamentos e insumos médicos no se almacenaron en espacios adecuados, que aseguren su conservación y vida útil.

Por su parte, el Observatorio del Gasto público de la Fundación Ciudadanía y Desarrollo (FCD) presentó en mayo de 2022 un informe de 26 páginas en el cual se daba cuenta de los costos para el Estado en la adquisición de los medicamentos para su sistema integral de salud pública (del cual el IESS y el MSP participan con más del 90%) y lo que le cuesta a los ciudadanos el que el Estado y la seguridad social mantengan desabastecidas de medicinas insumos a las unidades de salud. En el informe del Observatorio se citó un documento del Ministerio de Salud, que estimó en $254 millones los gastos en salud que asumen los pacientes en Ecuador debido a la falta de medicinas en los hospitales públicos. 

El 14 de julio de 2022, el ministerio de Salid recibió 199 ofertas para compras de medicamentos.  Fotos: Ministerio de Salud

El proceso de externalización

El Gobierno ha estado preparando la base legal para el funcionamiento de este nuevo esquema por lo menos desde marzo de 2022, y ha sido sometido a varias reformas antes de su implementación. En general, se han mantenido varios de los criterios originales del programa, como la firma de un convenio entre los hospitales y entidades de salud y las farmacias, en donde éstas se oligan a dispensar el 100% de la receta, mientras que cada hospital que la emita deberá pagarla a un precio previamente convenido. No queda claro quién provee a las farmacias: si el propio Estado o son ellas las que adquieren los medicamentos por su cuenta y a su vez las venden al Estado. 

Además, la normativa pone énfasis en la protección de los datos de los pacientes y en el hecho de que serán las farmacias las que deberán certificar la identidad del paciente y estar permanentemente conectadas con los hospitales por medio de la internet (para ello se pide un certificado de conectividad). 

La duración del convenio de adhesión que firman las farmacias es de dos años, y también se ha especificado que deberán entregar toda la información que se requiera para auditorías, tanto por parte de la Contraloría General del Estado cuanto de las entidades contratantes, que serán los hospitales y centros de salud del Estado.

El Ministerio publicó también la lista de los medicamentos para externalización: hay 323 ítems con sus respectivos precios, fijados por el Sercop. En la lista aparecen medicamentos para tratar el dolor, las infecciones, los párasitos, la diabetes, la ansiedad, la esquizofrenia,  los problemas del estómago, la impotencia, el colesterol, los hongos y problemas comunes de la piel. Lo que no se menciona es cuántos deberán ser dispensados y deberían estar el stock de las farmacias, aunque se deja a criterio d cada uno de los hospitales el informar sobre las cantidades a los dispensandores. 

Hasta el momento, el Ministerio de Salud ha publicado siete actas de calificación de farmacias, pues cada uno de los locales debe tener su respectiva autorización. En ellas aparecen locales de cadenas como Difare, Farmaenlace o Econofarm, conocidas por sus marcas como Cruz Azul, Farmacias Económicas, o Medicity, y destacan en las siete actas publicadas hasta el momento los locales cercanos a hospitales quiteños como el Pablo Arturo Suárez, el Eugenio Espejo o el Enrique Garcés.

Foto: Karolina Grabowska. Pexels

En Manabí, una buena parte de los locales de Farmacias San Gregorio, que tiene presencia en esa provincia, aparece ya registrada, así como Sana Sana y Farmacias Mía, una cadena con locales sobre todo en las provincias del sur del país. 

Pero, ¿qué ocurre si no hay la medicación completa en ese local, como ocurre con frecuencia aún en farmacias privadas? Dado que se debe surtir toda la receta en ese momento, muy probablemente el usuario deberá buscar una receta en donde esté todo completo. De ahí que las cadenas que se han sumado al programa tienen un plazo para proveerse de los 323 ítems que tiene el requisito mínimo del Ministerio de Salud para operar. 

Las dudas de la industria farmaceútica 

Santiago Salguero es el presidente de la Asociación de Laboratorios Farmaceúticos (Alafar) que agrupa a parte de la industria farmaceútica privada del Ecuador. Actualmente incluye a 17 corporaciones farmaceúticas con operaciones de importación, producción y provisión de medicamentos. Esta organización suma el 35% del mercado de provisión de medicamentos en el Ecuador, pero, destacan, han estado al margen de los recientes procesos de compras de medicamentos del actual Gobierno.

Salguero explica que hay varios eslabones en el mercado de los medicamentos, entre los que están los productores y los distribuidores, como es el caso de las farmacias. De ahí que en varias ocasiones pidieron información sobre los detalles de este proyecto a la ex ministra de Salud, Ximena Garzón.

Según relata, fue poco antes de la salida de la ex ministra, en junio que se convocó a una reunión en Palacio a los proveedores y a los distribuidores, en donde estuvo el presidente Guillermo Lasso y los representantes de las farmacias y los laboratorios. El representante gremial destaca que el programa está enfocado solamente hacia la consulta externa, pero coincide en que el Gobierno debe apuntar a la mejora del control de inventarios, al que considera un aspecto básico. Este aspecto había sido señalado también  por la Contraloría y que según sostiene, se está empezando a implementar desde hace tres meses.

Salguero precisa que son necesaria otras herramientas tecnológicas para el funcionamiento de este programa, como son las recetas electrónicas y la historias clínicas digitales. Es necesario evitar que haya corrupción, pero, en su criterio, es importante precisar que las farmacias no van a ser proveedores de medicamentos, sino solo los van a dispensar, por lo que se entendería que deben ser los proveedores de la propia red pública los que entreguen los medicamentos a las farmacias. El dirigente empresarial sostiene que en la reunión se dijo que el Gobierno reconocerá a las farmacias un 5% del valor de sus medicamentos por el servicio de dispensación. 

Al momento, hay procesos de compra por subasta inversa, las compras de emergencia y este proyecto de Medicina Cerca, pero Salguero sostiene que nunca se han publicado las cantidades exactas de cuántos medicamentos se necesitan, pues lo que el Ministerio publica es una lista de qué necesita, pero no de cuánto. Así, no se conoce cuánto de los medicamentos que se siguen adquiriendo por subasta inversa va a ir a los hospitales y cuánto será destinado a que las farmacias privadas los dispensen a los pacientes. 

La mayor parte de las empresas agrupadas en esa Asociación no han participado en los recientes procesos de compra de medicamentos por emergencia, según explica Salguero, quien sostiene que la compra que realizó el Gobierno por medio de una empresa pública de una universidad en Tungurahua, si bien no sería ilegal, podría no ser ética. "¿Es ético comprar medicamentos que no responden a los estándares básicos de calidad que necesita la población?", cuestiona.

Salguero dice que en casos como ese, no se conocen los criterios del Sercop para los valores, en su opinión, bajos de los precios fijados, que podrían haber afectado la calidad de la materia prima y los principios activos de los medicamentos adquiridos. El dirigente dice también que en los recientes procesos de emergencia han participado personas naturales o labotatorios que no necesariamente han presentado garantías de calidad de sus productos, y que el Estado debe haber controles de los medicamentos que están siendo distribuidos para constatar que efectivamente contienen lo que se declaró al obtener su registro sanitario.