El estudio Racismo y servicios de salud, es la primera investigación poscovid que devela los impactos del racismo en la sociedad ecuatoriana y las consecuencias, algunas veces mortales, que tuvo para la población indígena en la mayor crisis sanitaria del siglo. Este informe se enfoca en la provincia de Chimborazo, una provincia mayormente indígena y con los índices más altos de pobreza, donde el 48,8% de los niños y niñas sufre de desnutrición crónica. Los investigadores aseguran que en este sector del país es donde "se evidencia el racismo estructural reflejado en las desigualdades históricas que sufren los pueblos originarios respecto de los demás segmentos de la población. Como parte del racismo, la discriminación en la atención es crónica y tiene graves repercusiones en la salud de las poblaciones más vulnerables".

El informe señala que "la baja inversión del Estado en la salud pública tiene varios efectos: escasez de profesionales de la salud, infraestructura, insumos y equipos, alta rotación de los profesionales, dificultades logísticas y presupuestarias para atender a las comunidades alejadas de los centros urbanos. En esas condiciones, la atención de salud para los pueblos indígenas está plagada de deficiencias. La alta rotación de los médicos, sobre todo en las áreas rurales, impide su acompañamiento a las familias, el establecimiento de lazos de confianza y el reconocimiento de sus particularidades culturales. Se han priorizado las políticas paliativas y de emergencia y se ha debilitado la atención primaria. Estas decisiones ponen en grave riesgo el acceso y la calidad de los servicios y, finalmente, la vida de las personas.

"Se debe exigir una mayor inversión en salud y reforzar el sistema de salud pública para reducir las desigualdades y garantizar el acceso a bienes y servicios; para hacer frente al modelo neoliberal y a la privatización de la salud; y para mejorar la articulación entre el Estado, los gobiernos locales y las poblaciones, en el marco de las garantías para una efectiva salud intercultural.

"Las políticas de salud se diseñan en los centros urbanos del país, donde no se toman en cuenta y/o muchas veces se desconocen las realidades de los pueblos y nacionalidades y la complejidad de sus territorios. Es necesario invertir para que la atención primaria de salud sea efectiva en las zonas rurales, para que integre sus particularidades socioculturales, geográficas y logísticas, y para que posibilite una real articulación de los conocimientos y prácticas médicas de su población".

Las demandas indígenas por acceder a mejores y más igualitarias condiciones de vida, y la denuncia de su cada vez mayor precarización, se confrontan con argumentos que los culpabilizan de su mal estado de salud, señala la investigación. "Este tratamiento colonial y racista obstaculiza una efectiva atención de salud e impide establecer diálogos interculturales que promuevan la articulación de saberes tradicionales en función de una verdadera política de la salud intercultural.

"Uno de los médicos entrevistado para este estudio relata que, en una charla a sus colegas médicos sobre el parto con pertinencia intercultural, uno de ellos comentó que «no se pondría de rodillas frente a una india».”

Existe un reconocimiento de las actitudes y expresiones explícitamente racistas que se permiten en estos espacios, sin que nada se altere, dice el informe. Son conductas naturalizadas. Esta profunda expresión de racismo sigue vigente desde la colonia. Habla de la preservación del estatus, de la inferioridad de una persona frente a la superioridad de la otra, de sostener una condición “elevada” frente a una “humilde” como orden natural. Habla de un racismo que desvaloriza cotidiana y sistemáticamente al indígena.

"La atención de salud en Chimborazo es un marcador que diferencia de manera explícita y violenta a las personas, el trato que reciben y su estatus dentro de la sociedad; adicionalmente, define el acceso a los servicios y bienes públicos y privados, privilegiando a determinados grupos sociales frente a otros considerados subalternos. Estas desigualdades se traducen en diferentes formas de exclusión.

Delfín Tenesaca, ex presidente de la Ecuarunari, y dirigente histñorico del Movimiento Indígena del Chimborazo, relata para la investigación que en los hospitales de Chimborazo: "es común ver gente del campo sentados en el callejón durmiendo y acompañando a sus familiares, esperando. Pero no se ve a la gente con recursos, a las personas que se creen blancos en la cola o durmiendo en la calle u hospitalizados ahí. Ellos están asegurados, en clínicas particulares, o pueden viajar al exterior para realizarse operaciones".

Este es un extracto del informe:

En los exteriores del Policlínico de Riobamba, así como en otros establecimientos de salud de las áreas rurales, es común ver una fila de indígenas, mujeres y hombres jóvenes, parejas y muchas veces ancianos, sentados en el muro del hospital esperando las noticias de sus familiares internados. A veces pasan más de cuatro horas bajo el sol o la lluvia, muchas de ellas sin recibir noticias; algunas veces les piden que regresen otro día o a la semana siguiente. Debido a las medidas de bioseguridad por el COVID-19, no está autorizado esperar en las salas del hospital. Tampoco se ha instalado una mínima infraestructura en la parte exterior para que los usuarios esperen sentados y bajo un techo.

Muchas personas vienen de comunidades ubicadas a más de dos horas de traslado y con dificultades para la movilización. Con frecuencia deben pagar trasportes privados para salir de sus comunidades.

A menudo, las personas se acercan a los guardias de seguridad o a los porteros del hospital para co- nocer sobre la situación de sus familiares. Estos funcionarios no proporcionan información médica, sino únicamente indicaciones generales, lo que causa angustia y frustración en los usuarios. Muchos denunciaron que los médicos no salen a hablar con los familiares de los pacientes internados.

Un agravante para la adecuada atención en salud es la ausencia de personal que hable kichwa en los establecimientos de salud. Según opiniones de los usuarios, esto hace que se sientan mal atendidos y desinformados sobre el estado de salud de sus familiares internados. A pesar de esto, los equipos de salud, tanto públicos como privados, coinciden que hablar kichwa facilita la atención y promueve relaciones de empatía con los pacientes. Opinan que la base de las relaciones entre saberes es el respeto mutuo.

Los médicos indígenas de la salud pública en áreas rurales consideran que hablar kichwa es una gran ventaja para la atención de la salud; al mismo tiempo permite tener una mirada más cercana de las realidades locales. Sin embargo, y a pesar de esta convicción, reproducen prejuicios racistas que dificultan la atención. Una médica entrevistada comparaba al kichwa con una discapacidad que entorpece una efectiva atención. Al mismo tiempo, ella ve que “los médicos maltratan a los usuarios porque no los entienden”. En ninguna de las dos apreciaciones menciona que es el equipo de salud el que debería aprender kichwa para mejorar el servicio, en el marco de las garantías para la salud intercultural.

El maltrato al que los usuarios se exponen en las instituciones de salud, como concecuencia del racismo institucional, es otra barrera para acceder a una atención adecuada. Como relata Tenesaca, desde el portero hasta el gerente del hospital están inmersos en procedimientos burocráticos y jerárquicos que impiden el acceso. La actitud del personal es generalmente despectiva y agresiva, empezando por el guardia que impide la entrada de los usuarios con prepotencia. Luego, si se logra ingresar en la sala, el tiempo de espera es de una a tres horas hasta que le tomen los datos, después de lo cual se pasa a otra sala donde nuevamente se aguarda de dos a tres horas. Si la persona está grave, pierde la vida. Si accede a la atención y hay algún médico racional y honesto, le atiende y por lo menos le ponen un suero, pero si no viene el médico, pueden pasar dos a tres horas más. [En el contexto de pandemia] los servicios de salud pública carecían de médicos, camas, tanques de oxígeno y personal capacitado y con carisma para tratar a la gente. No había posibilidad de realizarse ni una prueba de sangre, tampoco exámenes más complejos. Esto devenía en verse obligado a acudir a un centro médico privado.

Para el dirigente, cuando la población indígena acude a la atención médica, se vulnerabiliza, y añade: “por eso desde las organizaciones hemos suguerido a la gente, no acudir a los hopi- tales”. Durante la pandemia de Covid-19, y ante la falta de una respuesta adecuada desde el Estado, y las deficiencias del sistema público de salud expresadas en el peligro de contagio y muerte en los hospitales, las organizaciones y comunidades indígenas establecieron formas autónomas para enfrentar la pandemia, que incluyeron el fortalecimiento de la medicina tradicional.

Según Tenesaca, pesa mucho si uno es una persona “importante” a la hora del acceso a la atención en salud y de un buen trato. En cambio, si no, si “uno es nada”, es muy difícil acceder a un servicio de calidad. Añade que algunos centros de salud tienen médicos y recursos, pero a veces no se tienen “compadres” o intermediarios para acceder a la atención. De la misma forma, en las clínicas o consultorios privados es más fácil ingresar si el “compadre” lo remite. Esta recomendación sirve inclusive para obtener un descuento en el costo de la consulta. Para el dirigente, la discriminación a los usuarios y la burocratización de los servicios se suman a la mercantilización de la salud:

Cuando se accede a la atención, el médico le da alguna orientación para que saque exámenes que se deben realizar en clínicas privadas, porque ellos no tienen los equipos, y ahí empieza el vía crucis. Hay que ir de una clínica a otra para encontrar un precio accesible, que no baja de 80 dólares; después depende del médico... Una vez más la gratuidad y el derecho universal a la salud no se cumplen. Los sistemas privados no han dado respuestas a las necesidades del pueblo en este contexto de crisis. Algunas personas han acudido a clínicas privadas, pero es como echar la vida a la suerte: unos se han salvado y otros han muerto.

La ausencia de un sistema público de salud sólido, y los intereses privados y corporativos que pre- sionan a la mercantilización de la salud, exponen a las familias a vivir graves situaciones de vul- nerabilidad e impotencia, en las que el acceso a la atención médica depende de la disponibilidad de recursos económicos suficientes, sin que eso necesariamente sea una garantía para encontrar solución a los problemas de salud.

A pesar del marco legislativo de la política de salud intercultural, existe una gran brecha entre esta y la forma como se interpreta desde los agentes institucionales de salud. Expresa la ideología racista que subyace en algunos médicos hacia los usuarios y las mujeres indígenas, prevalente tanto en el discurso como en la práctica médica, y determinante a la hora de tomar decisiones fundamentales con respecto a su vida.

Como se ha evidenciado en los textos anteriores, en los servicios de salud existe discriminación, un trato racista en contra de los usuarios y sus acompañantes, una relación vertical de los profesio- nales de salud hacia los usuarios, una grave burocratización del servicio y la mercantilización de la salud, entre otros aspectos que son auténticas barreras para el cumplimiento de este derecho.
Cómo los profesionales de salud ven a los indígenas

La mayoría del personal de salud y médicos públicos y privados de Riobamba y Guamote entrevis- tado responsabiliza a la población indígena de su mal estado de salud y de su situación de pobreza y atraso. Se culpabiliza a “la cultura” de su “desobediencia”, “indisciplina” y “falta de corresponsa- bilidad” en la salud, lo que se extiende a otros ámbitos de la vida. Para algunos entrevistados, el progreso de estos pueblos está en las vías para insertarse en la sociedad dominante, por ejemplo a través del “sacrificio de la familia para dar estudio a sus hijos”. De esta forma se individualizan amplios sistemas sociales de dominación y se ponen el peso de la reproducción de la desigualdad racial sobre los hombros de los sujetos oprimidos por el mismo sistema.

Además “ la cultura” es la culpable de la ineficiencia de los servicios de salud a partir de que la per- ciben como el factor que explica la falta de preocupación de la población indígena por su salud y el bienestar de sus familias. Esto también implica la visión del otro como un sujeto pasivo frente a su salud. Se culpabiliza a la población y en especial a las mujeres utilizando frases como la siguiente:
A las mujeres indígenas no les importan sus hijos, prefieren ser mujeres antes que madres; tienen hijos, los dejan y se van con otros. Es una población bien complicada. Las comunidades quedan muy lejos. Los médicos de primer nivel cuando las visitan, no encuentran a nadie porque las mujeres salen al campo.

Esta idea, junto con un discurso moralista que sustenta el afianzamiento de estereotipos y prejuicios, refleja varias cuestiones. Por un lado, la deshumanización del otro, negar el papel socialmente valori- zado de madre, que se caracteriza por su intensa preocupación por sus hijos. Además esta valoración expresa que el médico se siente esencialmente superior al otro y con derecho de juzgarlo, denota a su vez, las relaciones desiguales de poder. Por último, expresa el ocultamiento de las desigualdades históricas y estructurales que afectan de manera particular a algunos segmentos de la población.

Para algunos profesionales de la salud, las prioridades de la población indígena son de índole mate- rial, más no la salud de sus familias. Hay expresiones que refrendan esta idea: “cuando se enferma un niño no se le atiende, pero cuando se enferma una vaquita sí, porque es productiva”. A esta visión del indígena como un ser materialista se le contrapone la percepción altamente valorada del indígena como yachak y sanador espiritual. La primera visión romantiza y esencializa al indígena, mientras la
segunda juzga duramente sus aspiraciones materiales. Lo ilustran comentarios como este: “los indígenas sacan provecho de su condición étnica cuando hay concursos de méritos y oposiciones en los establecimientos de salud o de educación; ahí sí usan lo indígena para aprovechar las ventajas”.

Estas dos visiones son absolutamente discordantes, contradictorias: por un lado, conciben al otro como un ser no humano, sin contradicciones, puro; por otro lado, lo ven como un ser calculador, corrupto, materialista y aprovechador.

Varios médicos del sector privado y público de Chimborazo desestimaron los reclamos de los usuarios y su rechazo por la ineficacia de la atención. Estas actitudes revelan una forma de racismo, que se presenta cuando las poblaciones consideradas subalternas pasan de ser concebidos como sujetos inofensivos y buenos a ser sujetos sociales y políticos con voz para reclamar sus derechos. Este cambio causa un profundo malestar en el personal médico. Así, mientras el indígena responda a la imagen del buen salvaje, en imágenes folklóricas festivas y rituales, tiene la complacencia de los mestizos. Pero cuando demanda un trato igualitario, se enfrenta al rechazo de la sociedad. Así “se configura una especie de supremacía mestiza, que acepta a los indígenas siempre y cuando sean sumisos, pero cuando reivindican sus derechos ya no les gusta.”

En Guamote la población indígena presenta graves problemas dentales. Para algunos médicos es un mal de la raza; para otros, se debe al desinterés y despreocupación de la población por sus problemas de salud. Un odontólogo entrevistado comenta que, si bien las personas tienen la dificultad de trasportarse desde las comunidades alejadas para hacerse los chequeos, “tampoco tienen la cultura de hacerse la limpieza tres veces al año. Si no hay dolor no vienen al médico. Esa parte es molestosa porque uno educa, pero todavía la gente no entiende que se debe prevenir”. También anota que los equipos de salud no se desplazan a las comunidades por falta de presupuesto, pero insiste en que la comunidad es poco receptiva a las indicaciones odontológicas e irresponsable en el cuidado de su salud. Sin embargo, investigaciones realizadas en el cantón concluyeron que la causa de estos problemas dentales es la alta concentración de flúor en el agua, proveyendo un ejemplo de cómo un asunto material es mal leído desde una óptica colonial como un tema cultural.

Otra de las características que se atribuye al indígena y que explica su “atraso” en relacion con la población blaco-mestiza es el “resentimiento” expresado en su resistencia histórica. Según uno de los médicos privados entrevistados, para contrarrestar esta actitud se debe trabajar en su idiosincrasia; hablan de resistencia, pero resistencia es cuando tú resistes a algo y eso genera ira, odios, frustraciones, venganza. Esta actitud resulta en una mayor opresión, menor autoestima y racismo hacia los que te rodean, donde se aprovecha la condición de pobreza para pedir cosas.

El concepto de pobreza ha sido usado por quienes elaboran y aplican acciones respecto de los pobres, como los organismos internacionales de desarrollo. Esgrimen este concepto para canalizar los fondos destinados a erradicar la pobreza. Así se refuerzan estereotipos y prejuicios naturalizados, como calificar de atrasados a los pueblos originarios. De este modo se invisibilizan las desigualdades y el racismo estructurales.