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5 de Abril del 2020
Historias
Lectura: 16 minutos
5 de Abril del 2020
Redacción Plan V
Fernando Sacoto: tres estrategias para salir de la cuarentena y controlar al Covid19
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Foto referencial

 

Triplicar al menos y de forma ordenada el número de pruebas, apoyarse en la sociedad y la organización comunitaria en los territorios, y vigilancia epidemiológica activa e inteligente con apoyo tecnológico. Este es el triángulo virtuoso que propone el médico Fernando Sacoto, experto en salud pública de amplia trayectoria y presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública.

Fernando Sacoto

Médico, experto en salud pública. Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública.

Fernando Sacoto es quizá el mayor experto en salud pública en el Ecuador. A su larga trayectoria al servicio de la salud agrega una gran experiencia administrativa. Preside la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública, y desde su organización, lanzó una serie de iniciativas que ayudarán a luchar contra los impactos sanitarios y sociales de la mortal epidemia.

Sacoto plantea un plan integrado de acciones, técnicamente sustentado, que debería incluir: protección garantizada del personal de salud; vigilancia y control epidemiológico territorial de base comunitaria; gestión hospitalaria y manejo clínico de pacientes; fortalecimiento de la red de servicios con base en la Atención Primaria de Salud y, comunicación e información. Unicidad de mando sectorial de salud, fortalecimiento de equipos humanos con personal formado y experimentado, trabajo coordinado con sectores estratégicos en especial telecomunicaciones, fuerzas del orden, GAD y organizaciones ciudadanas son, a jucio de la Sociedad, estrategias necesarias. 

Para los salubristas, el componente de vigilancia comunitaria debería partir de la estratificación y focalización de espacios geo-poblacionales con tasas altas de infección, por ejemplo sectores de Guayaquil y cantones aledaños. Se delimitarían territorios o micro territorios asignados a centros o distritos de salud, con tamaños manejables de población a cargo de brigadas, que podrían cubrir poblaciones de entre 500 y 1.000 familias. Se buscaría la articulación sectorial e intersectorial institucional, municipal, de organizaciones comunitarias, ONG, iglesias y otros actores sociales que mantienen contacto cercano con la población.

Se deben limitar territorios o micro territorios asignados a centros o distritos de salud, con tamaños manejables de población a cargo de brigadas, que podrían cubrir poblaciones de entre 500 y 1.000 familias.

Poner en marcha la estrategia requeriría gestionar creativamente recursos presupuestarios, humanos, materiales, etc. utilizando la capacidad local disponible reforzada con una potencial redistribución y contratación de personal, apoyados por líderes locales, voluntariado... previa capacitación.

El doctor Sacoto conversó con Plan V para profundizar estas  propuestas. En este diálogo, el experto salubrista describe, primero, como éste y el anterior Gobierno desmantelaron el sistema de vigilancia epidemiológica y la salud pública, y luego da salidas a esta crisis.

I. Así se destruyó el sistema de vigilancia epidemiológica

¿Cómo mira usted la estrategia para salir de la cuarentena? ¿Cree que este sistema de semáforos de alertas (rojo, naranja y amarillla) puede aplicarse si no hay un sistema de salud que lo complemente?

Lamentablemente, estamos sufriendo las consecuencias de problemas estructurales en salud pública, pero que han salido agravados en los dos últimos gobiernos. Mucha gente habla ahora de vigilancia epidemiológica, pero ese es un sistema que se construye a lo largo de muchos años. El  Ministerio de Salud Pública, en su pobreza, desarrolló un sistema de vigilancia epidemiológica bastante bueno. Pero fue desmantelado en el gobierno anterior. Para un salubrista, es decir una persona que gestiona la salud pública, hay tres elementos fundamentales, que son: población, territorio y servicios. Esto es lo que para un médico clínico significa signos y síntomas. Esa, para nosotros, es información importante con la cual podemos planificar acciones de salud pública. El problema es que se confunde atención médica con salud pública. La vacunación es un asunto de salud pública; todo lo que estamos haciendo ahora es salud pública, porque si no hay medidas adecuadas de control lo que afecta a una persona va a afectar a otra. Cuando se cambió la territorialidad de salud, en el año 2012, se destrozó un trabajo del Ministerio de Salud de más de 20 años. Trabajo que construyó estos conjuntos población-territorio, que eran manejables y fácilmente accesibles para equipos que podían manejar eficazmente la salud pública.


En la intersección de la Av de los Shyris y Naciones Unidas, en horas de la mañana, pocos autos circulan en donde antes habia constantes embotellamientos. Foto: PlanV

¿Cómo se entendería esto?

Voy a dar dos ejemplos concretos. En la nueva organización territorial que se dio se aplicó una organización administrativa pública "talla única" para todos los sectores, lo cual es absurdo porque las necesidades no son las mismas en un sector que en otro. Entonces constituyeron zonas y distritos y eliminaron las direcciones provinciales de salud y armaron zonas. Algunas absolutamente disparatadas. Por ejemplo, la Zona 2 está conformada por las provincias de Napo, Orellana y los cantones rurales de la provincia de Pichincha. Esa zona tiene la sede en la ciudad de Tena. ¿Cómo se puede manejar agilmente un caso de Covid en Cayambe si está reportando al Tena? No tiene sentido.

Cuando se cambió la territorialidad de salud, en el año 2012, se destrozó un trabajo del Ministerio de Salud de más de 20 años. Antes habían las direcciones provinciales de salud. Ahora se trabaja por zonas.

¿Antes cómo era?

Antes habían las direcciones provinciales de salud. Llamo la atención: en estos momentos los casos de Covid se están reportando de acuerdo a la división político-territorial del Ecuador: parroquias, cantones y  provincias. Sin embargo, la estructura administrativa del sector salud no responde a esa dinámica territorial y tiene que responder a una estructura que no es para nada funcional. Antes teníamos áreas de salud. Por ejemplo, el área de Chimbacalle, en Quito, debiera tener de 180 mil habitantes. En la nueva territorialidad fundieron el área de salud de Chimbacalle, La Magdalena y el área circundante al cementerio de San Diego, y ahora hay un conjunto de 500 mil personas, que es inmanejable porque va desde La Colmena hasta la Av. Oriental por un lado y hasta la población de Lloa por el  otro. No hay manera de manejar eso.  De esto es lo que ahora estamos pagando las consecuencias, porque no es posible una vigilancia epidemiológica con la exhaustividad que se requiere. Como este caso hay muchos más, que demuestran cómo en el gobierno anterior se privilegió la atención médica, especialmente los hospitales, y se descuidaron todos los aspectos de salud pública.  Pero si ese gobierno desmanteló la salud pública, el actual gobierno agravó la situación despidiendo sin criterio alguno a personal de salud pública.

¿Y no son importantes los hospitales?

Son importantes, y ahora se demuestra que lo son. Pero hospitales sueltos, si no tienen servicios de atención primaria y secundaria que funcionen en red, lo que van a conseguir es que se congestionen las urgencias de los hospitales con problemas de dispar complejidad. Entonces hay temas muy concretos: hace 20 años Calderón (al norte de Quito) tenía cien mil personas y ahora debe estar sobre las 300 mil. ¿Cuál fue la respuesta? El hospital de Calderón, pero no hubo el crecimiento de estas pequeñas unidades de salud barriales, cerca de la familia, que son las que tratan los males más frecuentes, pero sobre todo previenen y promueven la salud. Entonces, sobre esa base territorial se hace la vigilancia epidemiológica cercana y se pueden detectar casos y contactos y hacer esta vigilancia activa y cercana, de base barrial y comunitaria. Esto es lo que, a mi juicio, debiera hacerse. Desafortunadamente, no se está haciendo esto en este momento, sino dando una respuesta desde el hospital. Lo que falta es la respuesta comunitaria. En la entrevista que hizo al doctor Jorge Hermida  Plan V, hay una postura muy atinada al respecto y coincidimos con ese pensamiento. 

II. Tres estrategias para salir del aislamiento social y vencer a la epidemia

Entonces, frente a la crisis actual y lo que está por venir, y frente a las decisiones de salir de la cuarentena en un sistema de semáforos de riesgo, ¿que hacer?

En este momento el aislamiento social está funcionando. Más allá de que tenemos que reconocer que una cosa es el aislamiento para personas que no tienen apremios económicos diarios y otra para el que tiene que salir a ganarse la vida diariamente. Y hemos visto ya que en ciertos sectores, como el sur de Quito, la gente sale porque lo necesita. El aislamiento social está permitiendo un respiro en cuanto a la presentación de nuevos casos. Es lógico, si es que hay un menor contacto entre personas, obviamente va a limitarse. Pero si la medida de salir  del aislamiento social se da de manera súbita y no va acompañada de medidas de salud pública, de vigilancia epidemiológica, en aquellos sitios donde se acumulan los casos, sería una barbaridad porque en pocos días tendríamos un nuevo brote y una mayor explosión de casos. Creo que no es razonable que haya un mismo régimen de aislamiento en ciertas zonas pobladas de Guayaquil, que en Taisha donde hay muy pocos casos. Hay que actuar con inteligencia epidemiológica, para decidir cómo hacer una salida progresiva. Pero si saco a la gente tengo que tener, simultáneamente, una estrategia de salud pública que me permita tener un mecanismo de seguimiento local, que me permita identificar rápidamente casos sospechosos y sus contactos. Esto está ligado directamente con la capacidad de hacer pruebas. Creo que hay que combinar las pruebas moleculares, que se llaman PCR, con las otras que son de inmunoglobulina y que diagnostican ya cuando la persona ha desarrollado anticuerpos, en unos tres o cinco días. Pero si no tengo suficiente número de pruebas, no es posible.


Foto: Luis Argüello

¿Cuántas pruebas se necesitan para que sea posible?

Doy evidencias. En el caso de Chile, que tiene una población un poco más grande que la nuestra, se tiene casi 50 mil pruebas hechas ahora mismo. Chile comenzó más tarde que Ecuador y tiene un mayor número de casos que nosotros; pero no porque estén más graves que Ecuador, sino porque están haciendo búsqueda activa de casos y contactos, y eso les permite tener muchos menos fallecidos. En Ecuador tenemos 3646 casos en este momento y 5137 sospechas. Son muy pocos, se están tomando en cuenta los casos evidentes y los casos muy cercanos. En el caso de Vietnam, claro que es otra realidad pero no es un país tan desarrollado, tienen 241 positivos y 88.000 muestras tomadas, tiene 3154 sospechosos en aislamiento y bajo vigilancia domiciliara en un radio de 70 mil personas. Esto que hace Vietnam no es con la tecnología de Corea del Sur, pero tiene, como nosotros, una base comunitaria, organizaciones locales, donde hay un sistema de vigilancia epidemiológica que apoya las acciones del ministerio de salud. Hay una serie de estructuras sociales, la iglesia, los barrios... Hay que apoyarse en la sociedad, organizadamente. 

en ecuador Hay una serie de estructuras sociales, la iglesia, los barrios... Hay que apoyarse en la sociedad, organizadamente, para hacer la vigilancia epidemiológica, controlar los contagios y promover los cuidadanos sanitarios.

¿Cuáles son los problemas en el Ecuador?

La capacidad de hacer pruebas en Ecuador es limitada por una serie de razones. Hemos hecho 12.356 pruebas desde el 1 de febrero hasta ahora. El gran promedio de 400 pruebas diarias, pero Chile hace 3000 diarias y no se diga Alemania que hacen cien mil diarias. Tenemos que triplicar las pruebas diarias, llegar al menos a 1500. El problema es que en este momento estamos dependiendo de una sola plataforma, que es la de Roche, y solamente se corren las pruebas en aquellos sitios donde se tiene la plataforma. Entiendo que esta farmacéutica ha donado otra de sus máquinas procesadoras. Pero el hacer muchas más pruebas está ligado con la posibilidad de captar, tempranamente, casos sospechosos. Tenemos que vincular la vigilancia epidemiológica local con las pruebas disponibles, que deben ir creciendo. Tenemos que hacer más pruebas, pero de manera organizada. Porque además, no solamente necesitamos montar el sistema comunitario para las pruebas, sirve también para monitorear casos y personas que tienen síntomas, graves  o leves  o sean asintomáticos. Para evitar este pánico y la gente vaya a los hospitales y los sature, además de los problemas que usualmente existen.


El Ecuador anunció la disponibilidad de 31 laboratorios médicos para realizar la prueba del coronavirus. Desde esta semana, el Ministerio de Salud dijo que estará en capacidad de hacer 1400 pruebas diarias, en lugar de las 400 que se hacen. Foto. El Universo-INSPI

¿Cuáles son las ventajas de esta vigilancia epidemiológica?

Mencionaría al menos tres. Primero, la vigilancia para captar sospechosos de Covid rápidamente, aislarlos rápidamente y vigilar sus contactos. No solamente el contacto cercano sino el contacto del contacto del contacto. Eso solo se puede hacer con una base comunitaria, con conglomerados barriales comunitarios de 800 o 1000 familias. El ministerio de Salud era experto en hacer eso hace muchos años. Ahora queda algo, pero hay que reforzarlo. Segundo, sirve para la vigilancia de los casos y poderlos derivarlos hasta cuando sea necesario para no saturar los hospitales; y tercero, sirve para una base social de apoyo para los más vulnerables. 

¿Tenemos tiempo para eso?

Todavía tenemos tiempo. Vamos a tener un par de semanas más de respiro. Ahora, la información tiene que ser suministrada de manera mas detallada. El Boletín Epidemiológico de Chile muestra la situación hasta por comunas. Hay que suministrar información para que en los territorios los municipios puedan incorporarse a la vigilancia epidemiológica activa con las estructuras locales de salud y armar respuestas locales. Y a la organzación local se la puede apoyar con tecnología moderna, la cual facilitaría notablemente la detección y seguimiento de casos. 

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