449,9 millones de  dólares. Ese valor facturó la industria de la medicina pre-pagada, en Ecuador, entre 2014 y 2015. La cifra también es un indicador de que hasta 2016 Ecuador carece de un sistema de salud pública coherente,  sólidamente estructurado, con instituciones definidas, con recursos adecuados y con canales establecidos que genere confianza en los ciudadanos. El monto expone que desde el Estado se abona el terreno para el fortalecimiento del aseguramiento privado.

El dato se desprende del estudio Monopolio, ganancia y asimetrías de la información en el aseguramiento privado de la salud en el Ecuador, desarrollado por la Fundación Donum y la Plataforma por el Derecho a la Salud. En el documento se expone que en el país, el sector privado de la salud tiene seis grandes subsectores que, en conjunto, registran 323 empresas, con un volumen de ventas, para 2014, de 6.524 millones de USD2. En ese contexto, el subsector de medicina pre-pagada y seguros registra 24 empresas con un volumen de ingresos, a 2014, de 446,8 millones de USD.

Es preciso entender que el mercado del aseguramiento privado está sometido al riesgo de quienes firman un contrato en previsión de eventos que puedan afectar a su salud. Entonces, según señala el análisis, en virtud de la sensación de desprotección y desconfianza que puede generar el Estado y su sistema público se crean las condiciones necesarias para la consolidación y expansión del mercado. Esa falta de confianza en lo estatal radica en que el sistema, a pesar de las inversiones del Gobierno, se mantiene fragmentado en unidades ‘autosuficientes’, con débil regulación nacional, sin protocolos establecidos de forma homogénea, sin carrera sanitaria y segmentado.

Durante el mandato de Rafael Correa, entre 2007 y 2015, el gasto estatal en salud se mantuvo en un promedio del 1,9% del PIB, alrededor de 1.500 millones de USD. El gasto per cápita se incrementó de 44,8 USD en 2007 a 132,4 USD en 2015. El presupuesto público, devengado por el MSP (Ministerio de Salud Pública del Ecuador) entre 2008-2015, fue de 10.4 mil millones de USD, de los cuales el 80% fue gasto corriente. Del gasto corriente, 1.187,4 millones de USD se destinaron a consultorías, estudios y pagos en servicios. Eso significa que el incremento del presupuesto amplió la oferta, pero no la infraestructura. En el estudio se añade que en 2006 el MSP contaba con 1.730 unidades de salud (127 hospitales, 152 centros, 1.127 subcentros  y 434 puestos de salud), en 2010 contaba con 2028 y en 2015 con 2188. “El MSP compensó la brecha entre la oferta en salud y la infraestructura existente a través del mecanismo de servicios prestados por unidades privadas en salud”, afirma el informe.

Paralelamente, el mercado de la salud pre-pagada creció de una facturación de 279 millones de USD, en 2011, a cerca de 450 millones de USD, en 2014, a un promedio del 9,7% anual. El índice de crecimiento es mayor al del PIB para ese mismo periodo. La industria también creció en términos de cobertura y pasó de 803 mil usuarios en 2011 a 1.008.531 en 2014.

De acuerdo al estudio, el incremento del gasto de salud sin los correlativos cambios en la estructura institucional incidió en el fortalecimiento de la industria del aseguramiento privado. En 2013, el INEC establecía que el sector privado tenía el 74,9% de hospitales y clínicas, mientras que el sector público tenía el 25,1%. Es decir, a pesar del aumento del presupuesto, se había conformado una asimetría importante entre el sector privado y el público.

La población que tiene seguros privados de salud pertenece en su gran mayoría al quintil de ingresos más altos. El porcentaje de la población más pobre con seguro médico representa el 1%. Los quintiles más ricos representan en conjunto el 87%. Esto responde a que la tarifa más barata para ingresar al sistema de medicina pre-pagada, en 2014, era de 30 USD, correspondiente al 8,8% del salario mínimo de ese año. La tarifa más alta representaba el 40% de ese salario mínimo. Esa estructura tarifaria se mantiene durante 2015 y 2016. Ese dato indica que el 63% de la población del quintil más rico está protegida, mientras que el 76% de la población más pobre no tienen ningún tipo de cobertura de aseguramiento en salud.

La industria de la seguridad médica privada concentra sus esfuerzos en capturar clientes dentro del 40% más rico de la población. Su mercado crece a más de un millón de usuarios para el año 2015.

El del aseguramiento privado es un sector con un alto grado de concentración de capital. Las cinco empresas más grandes controlan el 69,6% de todos sus ingresos. Una sola empresa, Salud S.A., tiene acceso al 30,6% de ingresos de todo el sector.

La industria de la medicina pre-pagada realiza alianzas estratégicas con hospitales, clínicas, especialistas y laboratorios, para integrarlos al interior de una sola estructura y dinámica económica. Por ejemplo, en 2014, el 72.3% de los ingresos (99,19 millones de USD) de Salud S.A., la empresa más importante del sector –seguida por BMI, Ecuasanitas…- fueron costos directos.  De esos costos directos, el 50,3% (49,89 millones de USD) fueron pagos directos a las empresas Promotores Médicos Latinoamericanos y Equivida, ambas pertenecientes al mismo grupo económico (grupo Futuro S.A.). La integración horizontal de la industria permite que un volumen importante de liquidez circule dentro del mismo colectivo, lo que determina mayores niveles de apalancamiento financiero, menores costos financieros, márgenes de rentabilidad más amplios y precios de primas, seguros y coberturas más altos para los usuarios del sistema.