No se puede abordar la atención primaria de salud sin conocer la situación de los centros de salud. Estos lugares fueron concebidos con la finalidad de alivianar la carga hospitalaria. En la pandemia han tenido que atender a las comunidades con ayudas externas ante la falta de recursos estatales. PlanV conversó con tres médicos que atienden diversos sectores de la ciudad. Todos pidieron no revelar sus nombres ni lugar de trabajo por temor a represalias.

Uno de ellos que trabaja en una zona rural, en el centro norte de Pichincha, contó que atiende a una comunidad de aproximadamente 3.000 personas de estratos medio bajo y bajo. Dice que su centro funciona relativamente bien, pero no es suficiente para atender a pacientes con Covid. La mayoría de los casos confirmados optan por atenderse en centros particulares. En su centro solo tienen pruebas rápidas, donde el 25 % de sus resultados han dado falsos positivos y negativos, según el galeno.

Uno de sus problemas son los insumos médicos. “Según las recomendaciones las mascarillas quirúrgicas se deberían cambiar cada 4 horas, nos dan una diaria y guantes en pocas tallas”, dijo el doctor.

La falta de recursos no es solo hacia el personal. Hay casos en donde los médicos han tenido que enviar a los pacientes a comprar suturas o analgésicos ya que en el centro no hay. “Hay medicamentos como antiinflamatorios o analgésicos que se han acabado y no tenemos reposición desde hace meses”.

La infraestructura tampoco es la adecuada para una pandemia, no existen zonas de aislamiento a pacientes con Covid-19. Los pacientes de todo tipo son atendidos juntos. No cuentan con zonas de triaje que puedan filtrar y evitar que la pandemia se siga expandiendo en el centro. Un equipo de nueve personas atiende en promedio a 12 personas diarias.

Hace un tiempo sufrieron el robo de dispositivos médicos de primera necesidad. Han pedido al Ministerio de Salud una restitución urgente. No han recibido respuesta y han tenido que auto reponer algunos de los recursos entre los miembros del personal.

Según el testimonio anónimo, algunos médicos no registran los casos positivos de Covid por ser un trámite largo y complicado. “La información que tenemos en los sistemas no es verdadera, hay un subregistro”. Hay médicos que para ahorrarse el proceso solo mandan a los pacientes a aislarse, luego llegan noticias de esos pacientes circulando por el pueblo. Tampoco manejan un registro de control de casos, aíslan solo a pacientes que hayan tenido contactos conocidos de riesgo. “Tenemos una matriz, pero al ser un pueblo pequeño aislamos a quienes hayan estado con alguien que se sepa que esté contagiado”.

Recientemente han tenido mayor número de pacientes que acuden a consultas. “La gente acude al más mínimo síntoma pidiendo una prueba contra el Covid”, expresa el médico de este centro de salud. El doctor afirma que hace un tiempo los pacientes aprendieron los síntomas típicos del virus y decían tenerlos para obtener una prueba. “Ante cualquier síntoma alegaban tener Covid para que les hagamos la prueba”.

A ese centro, la gente acude a diario a preguntar por su turno a vacunarse. Sin embargo, la comunidad ha tenido obstáculos para inocularse. Un viaje a Quito puede costar USD 30 así que muchos pacientes, incluso con turno, no han acudido al no poder costearse el viaje. En el centro apelaron por un centro de vacunación más cercano y lo consiguieron. Un avance que puede dar esperanza a una pequeña comunidad sin los recursos de la gran urbe.

Según el testimonio, la vacunación ha influido en el alcance del servicio del centro. La coordinación zonal solo está llamando a los médicos de ese distrito, así es que hay días que no hay personal médico ya que todos son enviados a las brigadas de vacunación. Han llegado casos de hemorragias o cortes que han tenido que derivarse a otros centros por falta de personal. El centro de salud más cercano se encuentra a 30 minutos y un hospital a una hora en bus.

Otro médico en un centro de salud en los valles de Quito contó que con la pandemia su centro cerró por tres meses. Recién en julio de 2020 se reincorporaron a sus labores. Hoy su centro atiende entre 300 y 400 personas diarias. Enfrentan un ausentismo del 40 % de pacientes que nunca acuden a sus citas. Se debe al temor de la gente de contagiarse de Covid.

Como centro de salud dependen de donaciones y acciones comunitarias. Han recibido viales y donaciones de la Universidad San Francisco, del Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública, de comités de salud locales y GAD. Con la coordinación zonal crearon un sistema de vigilantes comunitarios para custodiar la salud de la comunidad.

En un centro de salud al norte de Quito existieron tensiones entre los pacientes y los funcionarios. Según el testimonio de un médico, han recibido reclamos e insultos de la comunidad por la saturación de los servicios. “Nosotros no podemos hacer aparecer de la noche a la mañana mayor infraestructura”, dijo el doctor. El estado no tiene la capacidad física para abastecer a la población a nivel nacional, manifestó.

La desesperación de la gente en la comunidad también se ha hecho presente para la vacunación. Según el testimonio, la gente no ha querido respetar los turnos por grupos etarios. “Creen que nosotros asignamos los turnos a conveniencia, nosotros solo somos mediadores, pero eso ellos no lo ven”. Las declaraciones del médico hacen alusión al miedo que se tiene en comunidades pequeñas, “aquí la gente se asusta más, ha habido casos de hasta cuatro velaciones al mismo tiempo, eso se siente más en pueblos pequeños”.

El descontento con los servicios en este centro de salud se ha visto exacerbado por el cierre temporal del ‘call center’ 171 y la reducción de personal que acude a las brigadas de vacunación. Del total de casos que reciben, por lo menos un 70 % son atendidos en el centro. El resto se derivan a hospitales.

Pero hay otros actores en el primer nivel de salud. los médicos particulares de los barrios. Ellos han atendido a miles de pacientes en la pandemia y tienen algunas ideas cómo enfrentarla mejor. Estos son sus testimonios.

FORMATO

‘Hay que aislar en el mismo barrio a los contagiados’

Carlos Figueroa, médico general y cirujano, atiende en Calderón

Apenas se declaró la pandemia, hubo temor en los médicos porque creían que se iba a acabar su lugar de trabajo. Muchos profesionales que laboran en el centro médico y especialidades Club de Leones Quito Metropolitano, donde trabajo, solo tienen este ingreso. ¿Cómo vas a enfrentar esto?, nos preguntamos. Creímos que debíamos trabajar en la prevención y tratar a la gente que se haya contagiado.

A finales de marzo y principios de abril de 2020, enviamos a los pacientes a los hospitales públicos y del IESS con el diagnóstico. Algunos se iban con pruebas, otros con imágenes de rayos X. Esto último ha sido importante, sobre todo para aquellos que no tenían la posibilidad económica de hacerse una tomografía. Sin embargo, esos pacientes empezaron a regresar porque los hospitales no los recibían.

Entonces decidimos dar tratamientos temprano. Recurrimos a las investigaciones internacionales y empezamos a usar medicamentos de acuerdo a lo que se iba estudiando en los diversos circuitos médicos internacionales. Nos han dado buenos resultados. Hemos evitado que nuestros pacientes se compliquen. Al comienzo, fuimos unas de las pocas unidades de salud que quedaron abiertas para que la comunidad pueda acudir.

Llegaron personas con graves deficiencias respiratorias. Un paciente vino con 75% de saturación, no se podía mover de su silla. Le pusimos un corticoide de acción rápido y después saturó 93%. A él no lo recibieron en el hospital. Le sugerimos que arriende un tanque de oxígeno para que esté en su casa, afortunadamente no necesitó mucha cantidad. Se recuperó y no tuvo secuelas.

También envié cartas a los GADS y al Ministerio de Salud sobre cómo debió haberse enfrentado la pandemia. Nosotros apostamos por la prevención y el aislamiento temprano. Esto es lo único que ha dado resultado en países como Taiwán, Corea del Sur, China. Dimos esta sugerencia: todos los barrios de Quito tienen directivas barriales, utilicen las escuelas, los colegios, las casas barriales, toda la infraestructura que se pueda usar para aislar en el mismo barrio a los contagiados. Y ese mismo barrio podía sostener a las personas para que no salgan o solicitar al Estado la alimentación para esas familias. Sigue siendo la mejor forma para combatir la pandemia. No tuve respuesta. A los tecnócratas que han estado 14 años en el Ministerio de Salud, que no han enfrentado una gripe, les pusieron a enfrentar una pandemia.

Nosotros con prevención hubiésemos salido más fácil de las dificultades de la pandemia y no tendríamos pacientes con complicaciones renales, pulmonares hasta hepáticas por Covid y por los medicamentos que la población está abusando. Se automedican ivermectina (que la FDA no la recomienda) y corticoides, que son de uso muy delicado.

Debían preparar a los médicos de los centros y subcentros para la detección primaria de los casos en los barrios. Y no mandar a la gran mayoría a que haga su trabajo en la casa. Eso fue un error. En una de las cartas que envié pedí que el confinamiento sea estricto y total como lo hizo China. Si no iban hacer eso, por lo menos el sistema de vigilancia y de control en un barrio debería ser totalmente estricto: cierren una cuadra, una calle. Así se podrá controlar efectivamente el contagio.

FORMATO

‘En la mayoría de los casos debo tranquilizar a los pacientes’

Paola Vélez, médico general, visita a pacientes en sus casas

Soy docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica y estudio una maestría en bioética e investigación sobre el autocuidado de los adultos mayores con enfermedades crónicas. Solía trabajar en el Hospital del Adulto Mayor, pero cuando llegó la pandemia se cerró el grupo de personas de la tercera edad con la que trabajaba. Entonces cambió mi escenario. Además de médica, soy docente por zoom y profesora de mis hijos. Se quintuplicó el trabajo. Pero un día me visitó una amiga y ella me contó que se había preguntado qué más puede hacer en esta pandemia. Ella salía a hacer atenciones a sus pacientes. Decidí atender desde todos los frentes. Además de atender en el centro médico del Hospital del Bosque de los Valles, también decidí hacer visitas.

En la mayoría de los casos tenía que tranquilizar a los pacientes. El Covid está estigmatizado como sinónimo de muerte. Del 100% de los pacientes, el 70% son pacientes con síntomas leves y el 30% tienen neumonías. De ese 30%, un 10% requiere hospitalización y 1% va a fallecer. En las neumonías hemos apoyado con oxígeno domiciliario y medicina, incluso con enfermería. Mi estrategia es decirles vamos a vivir un día a la vez y juntos. También les digo que no sabemos todo del Covid, pero voy a tratarlos con la evidencia científica que existe. Mis pacientes se quedan con mi número telefónico y eso les da tranquilidad.

En una ocasión, llegué a la casa de una familia para un caso severo. La esposa me contó un escenario nefasto porque era una persona con diabetes. Pero cuando llegué estaba bien, ya le habían hecho exámenes en otro centro. La familia sintió discriminación o falta de información. ‘Vaya a morir a la casa’, es lo que pensaron. Toda la familia se contagió. Ahora, son mis pacientes y me consultan sobre otras patologías.

También atendí a una señora de 92 años, muy activa, bailaba en su casa. Cuando llegué no estaba mal, pero después se deterioró en cuatro días. La saturación bajó a 50, luego a 40. Fue algo abrupto y finalmente falleció. Cuando uno va a la casa, te involucras más con las familias. Entonces, es más sensible ver el deterioro y dar la noticia. He ido a los barrios populares y de mayores recursos.

El Estado responde a los problemas cuando ya suceden, tuvo tiempo para prepararse, pero no lo hizo. El personal de salud terminó usando las donaciones de equipos e insumos. Con la pandemia, se observó mejor la brecha de desorganización que había en la salud. En el primer nivel de salud también hay estas brechas. Se ve cuando se necesita referir a alguien a un nivel de atención de mayor complejidad. No hay orden o no los reciben. Enviar un paciente es difícil y se termina complicando donde nosotros. Se los envía por emergencia porque es la única opción.

Hay enfermedades en segundo nivel que pueden ser atendidas en primer nivel. Y servicios en el tercer nivel pueden ser atendidos en segundo y primer nivel. Eso lleva años y en esta pandemia se evidencia más. El primer nivel ha respondido dentro de sus posibilidades, tiene que atender el 70% de las demandas de salud. Tal vez deberíamos hacer más visitas domiciliares.

‘Ayudamos a nuestros compañeros que batalla en los hospitales’

Rodrigo Maldonado, médico general, atiende en Llano Chico

Trabajé en el Ministerio de Salud y me dedico a la atención primaria en salud desde hace 10 años. Atiendo en Llano Chico y desde ahí abarcó otras comunidades sobre todo indígenas como Cocotog, Gualo, Llano Grande, Calderón. La situación económica es muy crítica y por eso creo que es importante ayudar a la comunidad. He tenido picos de pacientes muy altos en esta pandemia. El 70%, 80% de los pacientes que llegan tienen Covid. He atendido unos 1.500 pacientes con pruebas y 500 pacientes adicionales con síntomas.

He visto que mientras más se inyecta el miedo a la gente, más desesperación hay. Mientras se inyecte más conocimiento habrá mejores resultados.

En este sector solo hay un centro de salud que tienen atenciones agendadas y mucha gente queda desprovisto. Yo atendí a una familia que, en menos de una semana, murió cuatro de sus miembros. Una generación completa se acabó.

Yo detecté el primer caso en Llano Chico. Una familia indígena que se contagió en uno de los mercados más grandes de la ciudad. Llamé a directores zonales y pude localizar a un epidemiólogo. Me pidieron las pruebas del Covid en un momento que había escasez. De esa familia murieron 10 personas. Fui uno de los primeros que descubrió las nuevas cepas. Hace seis meses cambiaron los síntomas del paciente, ya no tenía fiebre sino diarreas y garganta inflamada. Vi a una joven de 23 años y a su hermana cómo el virus les hizo pedazos. Una de ellas entró a terapia intensiva. Los pacientes ahora tienen entre 23 y 34 años.

No solo debemos ver al virus como una enfermedad respiratoria sino inflamatoria. Todos necesitan asistencia médica, pero no hospitalaria. Nosotros ayudamos a nuestros compañeros que están batallando en los hospitales. Es la clave para mitigar la pandemia. Los médicos que hemos hecho atención primaria en salud independiente no hemos tenido apoyo del Ministerio de Salud.

De ministro, lo primero que haría es eliminar las citas a través del ‘call center’ porque es una toma de pelo para toda la población ecuatoriana. Los agendan para cuatro o cinco días, en el mejor de los casos. Todo paciente debería ser atendido en el centro de salud. Pero hay enfermeras que esperan que exista fiebre. Cuando hay fiebre ya no es atención primaria de salud sino una urgencia. En los centros de salud pondría al personal en dos turnos para que cubran 12 a 14 horas, sin cita previa. ¿Por qué estos centros están cerrados los fines de semana? Son cosas que se pueden hacer sin gastar un solo centavo.