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25 de Mayo del 2020
Historias
Lectura: 20 minutos
25 de Mayo del 2020
Mateo Ordóñez
Pruebas rápidas en Ecuador: cuatro preguntas clave
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Tanto el Gobierno cuanto el Municipio han aplicado en Guayaquil pruebas rápidas. La metodología aplicada genera dudas. Foto: Twitter Otto Sonnenholzner

 

La gran diferencia entre los 70 días en Quito y en Wuhan es que en ese tiempo en Wuhan se llegó a tener contagio comunitario de 0 y en Quito estamos llegando recién al pico básicamente por varias razones desde un mal manejo del aislamiento de personas contagiadas, el incumplimiento de las medidas por parte de la población, la demora en diagnostico, entre otras.

En la ciencia suele ocurrir que un científico diga: ¨Es un buen argumento, yo estaba equivocado¨, que cambie de opinión y desde ese momento no se vuelve a mencionar la antigua posición. Realmente sucede. Aunque no con la frecuencia que debería suceder, ya que los científicos son humanos y el cambio a veces es doloroso, pero ocurre cada día. No recuerdo la última vez que algo así paso en política o religión.
(Carl Sagan)

 

Ante un problema complejo como el que estamos enfrentando en el país, se han hecho evidentes las deficiencias en distintos sectores de gobierno, en especial en nuestro sistema de salud, mientras se hace necesario que las autoridades tengan el suficiente conocimiento científico para la toma de decisiones y la población este educada para procesarlas.

Es así mismo evidente que ante esta situación, estamos a la espera de resultados concluyentes de las investigaciones sobre distintos fármacos, diferentes tratamientos y por supuesto una vacuna contra este virus.

Desde el inicio de la pandemia hemos observado diferentes maneras de afrontarla, países o incluso ciudades con distintos resultados. En aquellos países donde se ha manejado el tema desde un punto de vista científico, donde grupos de profesionales relacionados al tema de salud y científicos de otras áreas como epidemiólogos, microbiólogos, biólogos, biotecnólogos, matemáticos entre otros han contribuido de manera conjunta en la toma de decisiones los resultados son claramente mejores. Países ejemplares en el manejo son Alemania, Corea del Sur, otros buenos ejemplos son Costa Rica, Chile y el caso extraordinario de la ciudad de Medellín en Colombia.

En el Ecuador, desde un inicio, se dio un manejo incorrecto de la pandemia, basta recordar el caso del paciente chino con primera sospecha de Covid-19 del cual no se obtuvo los resultados hasta dos semanas más tarde después de ser hospitalizado con resultados negativos para la enfermedad. La demora fue una clara demostración de que el problema fue subestimado.

En el Ecuador, desde un inicio, se dio un manejo incorrecto de la pandemia, basta recordar el caso del paciente chino con primera sospecha de Covid-19 del cual no se obtuvo los resultados hasta dos semanas más tarde.

El primer caso diagnosticado, la paciente cero, de Covid-19 en el país fue el 29 de febrero, frente a lo cual las autoridades disponen efectuar un cerco epidemiológico. El 17 de marzo, el país entra en estado de excepción con toque de queda. Para el 21 de marzo, en Ecuador, según datos oficiales, ya se habían diagnosticado 532 casos positivos, sin embargo, los datos oficiales a esa fecha mostraban un control adecuado del cerco epidemiológico con únicamente 7 muertes registradas por esta enfermedad. Ese mismo día, la ex ministra de salud Catalina Andramuño, renuncia a su cargo. La situación se agrava rápidamente para la provincia del Guayas, las muertes por neumonía atípica y las muertes por encima del promedio histórico habían incrementado de manera abrupta. El subregistro en las cifras oficiales quedo en evidencia rápidamente.

El incorrecto manejo de los datos fue tan evidente que el ciudadano común perdió su confianza en las cifras oficiales así, nos enteramos que estuvieron mezclando las pruebas rápidas con las pruebas por PCR, después corrigieron y separaron esta información, posteriomente se informó de casos duplicados y nuevamente corrigieron esta información por lo que la ciudadanía quedo aún más desconcertada. Los voceros sin tener información certificada empezaron a hablar de un aplanamiento de la curva que posteriormente se comprobó que no era real. Las pruebas se represaron aumentando el divorcio entre realidad y datos. En medio de la pandemia se cambió de sistema y toda la información dejo de publicarse por unos días aumentando la confusión. Estos hechos son la demostración de que la improvisación y falta de sustento técnico y metodológico produjo la desconfianza en las cifras y el manejo de la crisis, así como la incorrecta divulgación de las acciones tomadas.


 430 mil pruebas rápidas de anticuerpos del tipo Base Point de Abbott, fueron importadas por el Gobierno, después de los estudios hechos en Guayaquil.  Foto: Twitter @bajolalupaEC

¿En qué consisten las pruebas rápidas de detección de anticuerpos?

En estas semanas se han hecho públicos los resultados de sondeos por pruebas rápidas en diferentes partes del país por lo que es necesario explicar en qué consisten, cuáles son sus desventajas y profundizar el tema que no es tan sencillo como parece.

Estas pruebas rápidas se usan para la detección de múltiples enfermedades. Tiene su base en detectar anticuerpos que la persona desarrolló al haber contraído una determinada enfermedad. Estos anticuerpos se dividen en dos, que son los IgG e IgM, los primeros se producen en el paciente en una fase más avanzada de la enfermedad y los IgM se producen de manera más rápida en el paciente infectado y en base a esto el medico hace su interpretación sobre el estadío de la infección. Este tipo de pruebas rápidas suele darte falsos positivos como falsos negativos de acuerdo a su sensibilidad y especificidad y que pueden variar mucho de acuerdo a su origen.

El siguiente cuadro resume de manera simple la interpretación de los resultados en una prueba rápida con su comentario aclaratorio.

¿Cómo se están utilizando en el país?

La alcaldesa de Guayaquil el 7 de mayo anuncia un estudio estadístico a partir de pruebas rápidas sobre la situación del Covid-19 en la ciudad y escribe "Con base científica el 33% de los Guayaquileños se ha contagiado". El periodista Carlos Vera a partir de esta información se permite sumar los porcentajes de falsos negativos diciendo que el total de contagiados estaría alrededor del 51%. Este estudio estadístico se lo hace a 1543 personas en las parroquias Febres Cordero, Ximena y Tarqui que es donde se han reportado la mayoría de contagios. No se conoce la procedencia de estas pruebas rápidas.

Estas cifras son engañosas, al revisar las pruebas rápidas de detección de anticuerpos aprobadas por el Arcsa se evidencian muchas que no han sido aprobadas en otros países y la mayoría provenientes de China.

Estas cifras son engañosas, al revisar las pruebas rápidas de detección de anticuerpos aprobadas por el Arcsa se evidencian muchas que no han sido aprobadas en otros países y la mayoría provenientes de China. Cabe destacar que el 28 de abril se publica en el New York Times un estudio multidisciplinario que evidencia que únicamente 3 de 14 pruebas rápidas muestran resultados confiables e incluye marcas reconocidas. En las pruebas aprobadas por el Arcsa encontramos que estas tienen diferente fiabilidad. Considerando para este análisis una fiabilidad del 85%, un valor que ya es alto en comparación con las pruebas aprobadas los resultados son los siguientes: Si se tiene una prevalencia del 33% y usamos un test con fiabilidad del 85% obtendremos 26.4 % de falsos positivos. Este aserto se sustenta en la metodología estadística del teorema de Bayes o probabilidad condicional que puede entenderse claramente en el grafico que sigue:

Es importante mencionar que en las pruebas rápidas suele venir información sobre su certeza en los casos positivos y negativos que son la sensibilidad de la prueba y su especificidad. Por esta razón, es necesario hacer los cálculos correspondientes de los falsos negativos. Con este ejemplo se entiende la razón por la que muchos test que tienen baja fiabilidad suelen desecharse y ya hemos visto esta situación en otros países como España, Turquía, República Checa, entre otros, que han tenido que desechar las pruebas rápidas.  En Ecuador se ha vuelto un emprendimiento la venta informal de pruebas rápidas para esta enfermedad, mostrando una irresponsabilidad que nos puede llegar a afectar a todos, donde se incluyen especificaciones muchas veces fraudulentas y por esta razón hay que tener mucho cuidado en este ámbito.


Foto: Bloomberg

En Ecuador se ha vuelto un emprendimiento la venta informal de pruebas rápidas para esta enfermedad, mostrando una irresponsabilidad que nos puede llegar a afectar a todos.

Mientras la prevalencia sea baja es más probable que el % de falsos positivos sea mayor, es decir con una prevalencia baja un diagnostico positivo por prueba rápida es más probable que sea un falso positivo. Ahora en el caso específico de Guayaquil, un 33% de prevalencia es alto y por esta razón la necesidad de saber con certeza que pruebas se usaron para hacer los cálculos correspondientes de falsos positivos y falsos negativos es fundamental. Como ya vimos incluso un test con alta fiabilidad puede darte falsos positivos. 

Este ejemplo presentado es una representación simplificada que ilustra de buena manera un concepto no intuitivo base del pensamiento científico.

¿Se puede decir que esta crisis es matemática?

La respuesta es sí en buena parte. Muchas veces es difícil percibir de manera intuitiva el crecimiento de un número pequeño a un número tan grande en poco tiempo, esto es el crecimiento exponencial. Esto se puede explicar por una progresión como 1, 2, 4, 8, 12, 32, 64, 128. En donde el exponente va incrementándose de manera aritmética.

La aplicación de este modelo matemático a la pandemia se basa en el número de replicación que es el exponente del enunciado anterior. En el gráfico que sigue se puede ver este comportamiento donde sabemos que una persona contagia entre dos y tres personas.

Con esta representación se entiende de mejor manera cómo se produce el contagio de manera tan rápida. Observamos cómo rápidamente 33 personas se contagiaron y podemos entender que esas personas seguirán contagiando de manera acelerada. Ahora imaginemos que el paciente 3 cumple correctamente con la cuarentena son 11 personas menos infectadas, es decir un 32% menos de contagio para ese total. Esta situación se puede dar porque las personas tienen síntomas y se aíslan rápidamente, se puede dar porque se hacen pruebas a personas sin síntomas, porque se toman medidas como cuarentena o distanciamiento social entre otras. Este gráfico representa de manera clara que un correcto cumplimiento por parte de los ciudadanos y un diagnóstico temprano de la enfermedad puede generar buenos resultados en la población.

Hemos escuchado a muchos líderes mundiales y otros intelectuales comparar el número de contagios y de muertes a inicios de la epidemia en su respectivo país. Un gran ejemplo es cuando el presidente Donald Trump el 9 de marzo escribió por twitter que había 546 casos confirmados, 22 muertes de Covid-19 frente a las 37000 personas que murieron el año pasado de gripe. Hasta el lunes 25 de mayo hay más 1.7 millones de infectados y más de 100000 muertes, es decir un crecimiento de más de 1.6 millones de infectados y más de 99900 muertes en 2 meses y medio.  Entonces, lo que deberíamos preguntarnos realmente es: ¿cuantas personas hubieran muerto si no se hubieran aplicado las medidas?

Lo mismo sucedió con un escrito de Mario Vargas Llosa Llosa publicado el 14 de marzo para el diario El País titulado ¨ ¿Regreso al Medioevo? ¨ donde escribe en referencia a España "Es por gusto que las estadísticas oficiales digan que, hasta el 11 de marzo, hay apenas 47 muertes por culpa de la pandemia, y que, por ejemplo, la simple gripe causa por lo menos 600 muertes anuales¨. Es conocido el daño que ha causado la pandemia en España, hasta la fecha son más de 283000 casos y más de 29000 muertes. En una reciente entrevista el escritor se muestra con una opinión diferente, quizá la evidencia de la realidad es tan brutal y solo la pudo ver una una vez transcurrida la primera ola en España.

Las consecuencias en Guayas fueron terribles, miles de muertos. Para el resto de provincias, la cuarentena ha logrado reducir la tasa de contagio y salvar muchas vidas hasta la fecha, incluso en Pichincha.

En Ecuador sucedió lo mismo, el 17 de marzo el momento en que el país entra en estado de excepción y toque de queda, en la provincia del Guayas ya estaban infectadas alrededor de 2000 personas y aproximadamente 2500 a nivel nacional mientras que el 15 de febrero había una sola persona infectada. Esto nos indica claramente que las medidas se tomaron muy tarde para esa provincia en especial, que se rompió el cerco epidemiológico inicial y que se produjo un contagio comunitario de manera acelerada. Las consecuencias para esa provincia fueron terribles, miles de muertos. Para el resto de provincias, la cuarentena ha logrado reducir la tasa de contagio y salvar muchas vidas hasta la fecha, incluso en Pichincha.

Es necesario entender que estas medidas disminuyen la tasa de este exponencial, pero por la propia naturaleza de los exponentes solo se desacelera y por eso hemos visto que los casos han aumentado en otras provincias hasta la fecha. La única manera para que se detenga el crecimiento es que no haya suficientes personas para que el virus pueda infectar. Por lo tanto, una vez entrado en cuarentena la mejor estrategia es levantar las restricciones el día en que no se hayan registrado nuevos casos por dos semanas y no poner fecha de manera precipitada.

En este momento ciertos sectores están implementando el cambio de semáforo y ni siquiera el Guayas ha registrado 0 casos nuevos por ese periodo. En Pichincha y Quito los casos van en aumento, se han incrementado en las últimas semanas los contagios, las muertes, las camas de cuidados intensivos están al límite y hemos visto imágenes de personas muriendo en la calle. La fecha para el cambio de semáforo en Quito es el 1 de junio que coincide con el tiempo que estuvo en cuarentena Wuhan, en China. La gran diferencia es que en ese tiempo en Wuhan se llegó a tener contagio comunitario de 0 y en Quito estamos llegando recién al pico básicamente por varias razones desde un mal manejo del aislamiento de personas contagiadas, el incumplimiento de las medidas por parte de la población, la demora en diagnostico etc.


En el aeropuerto internacional Tianhe de Wuhan, dos personas se despiden después de que se decretó el fin de la cuarentena en la ciudad foco de la epimidea. Aly Song. Ruters

La gran diferencia es que en ese tiempo en Wuhan se llegó a tener contagio comunitario de 0 y en Quito estamos llegando recién al pico.

En un estudio hecho por Carlos Andrés Uribe profesor de la Universidad San Francisco de Quito calcula para el 3 de mayo una tasa de reproducción del virus de alrededor de 1,65. Este número debe ser inferior a 1 para que esté controlada la epidemia y que la probabilidad de que se dé un repunte de casos sea baja. En cierta forma podemos decir que la verdadera pandemia empezará el día en que las restricciones se levanten.

¿Qué necesitamos hacer?

Es indispensable que exista transparencia en la información, por ejemplo, necesitamos saber con certeza que pruebas rápidas se aplicaron en el estudio de Guayaquil, que pruebas rápidas se están aplicando en otros sectores para de esta manera poder saber sus desventajas. Muchos de estos test en la actualidad no han sido validados y no podemos saber su sensibilidad y especificidad, por lo que no podemos hacer un cálculo adecuado sobre los falsos positivos y los falsos negativos. Es de suma importancia que la población exija esta información ya que las pruebas rápidas pueden ser útiles justamente para sondeos, pero si se interpretan de manera adecuada. Se debe exigir que se estén usando las pruebas rápidas con mayor sensibilidad y especificidad. Hay que cuestionar cuando nos informan que las pruebas rápidas tienen una especificidad y sensibilidad del 99% lo cual no es real e indicaría que son incluso más fiables que las pruebas por PCR.

Necesitamos testEo masivo mediante PCR para poder saber la situación en la que estamos mediante un seguimiento de casos diarios, permitiendo un adecuado monitoreo de la situación de la ciudad y el progreso que tiene el virus.

Necesitamos testeo masivo mediante PCR para poder saber la situación en la que estamos mediante un seguimiento de casos diarios, permitiendo un adecuado monitoreo de la situación de la ciudad y el progreso que tiene el virus. En el caso de las provincias que cambien de semáforo es indispensable que hagan testeo masivo y se pueden identificar focos de contagio rápidamente incluso en la provincia de Guayas y más específicamente en Guayaquil donde ya hubo una fuerte oleada.

Necesitamos que se amplié la participación de personas con formación científica como parte del equipo que toma las decisiones del gobierno tanto en salud como en otras áreas relacionadas.

Por último, es necesario generar propuestas sobre posibles escenarios a futuro con base científica en donde es indispensable que la ciudadanía se entere de estas estrategias para que exista un mayor compromiso que permita que las medidas sean más eficientes y que incluso nos permitan que no volvamos a una nueva cuarentena por los graves efectos en la economía que han quedado evidenciados durante este periodo y que el país seguramente no la podrá soportar.

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