La meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS) para el 2030 de Naciones Unidas propone: "lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos".

Dicho en palabras sencillas: si alguien se enferma debería tener la posibilidad de acceder a atención médica, a medicamentos, a vacunas y, lo más importante a lograr curarse sin que una enfermedad grave le obligue a gastar todos sus recursos y quedarse en la pobreza. Pero como en muchos otros temas relacionados con los ODS, el Ecuador muestra un evidente atraso que hace pensar que, en los diez años que faltan para 2030, fecha tope de su cumplimiento, poco o nada se podrá hacer para hacerlo realidad. 

Y es que lograr esa cobertura sanitaria universal pasa por una serie de factores no solamente médicos, sino por el aporte político, económico y social y por distintos enfoques sobre qué es un servicio médico de calidad.

Según las Naciones Unidas, la cobertura sanitaria universal puede medirse en varios indicadores, como cuántos médicos hay por cada 10 mil habitantes en un país, cuántas mujeres reciben atención especializada durante el parto, o cuántos niños en edad de ser vacunados reciben efectivamente las vacunas. También, en otros indicadores como cuánto deben gastar las personas de su bolsillo cuando se enferman, en lugar de que esos gastos estén cubiertos por el Estado o por sistemas de seguridad social y cuán importante puede ser ese gasto para su economía, al extremo de poder hacer que caiga en la pobreza (cuando, por ejemplo, alguien debe vender su casa para pagar cuentas de atención médica de una enfermedad grave).

El balance de estos indicadores en Ecuador, según estudios nacionales e internacionales consultados por este portal, evidencia que en nuestro país los riesgos económicos asociados a las enfermedades superaban el promedio de la región, a pesar del aumento de gasto en salud que se produjo, en especial, durante la década correísta.

Varios expertos nacionales consultados por PLANV creen que la posibilidad de que el Ecuador llegue a cumplir esta meta en salud de los ODS es, aún, bastante remota. Y analizan las razones, que van desde un modelo de salud que consideran ineficaz, hasta la reducción del gasto en salud y los despidos de personal médico en el actual gobierno.

Mientras tanto, son pesimistas sobre que la pandemia, que en teoría debería ser una oportunidad para robustecer el sistema de salud nacional, sea entendida de esa manera. Por el contrario, creen que Ecuador saldrá de la pandemia con un sistema de salud debilitado y diezmado no solo por la enfermedad, sino por los recortes que se han implementado en los tres últimos años.

La salud pública heredada del correato

Para el médico, profesor de la Universidad Central y experto en salud pública, Marcelo Aguilar, hay que recordar que la Constitución ecuatoriana garantiza el acceso a la salud y por ello es necesario entender que la salud solo es posible cuando una persona tiene acceso al agua, a la vivienda, al trabajo y a una alimentación adecuada. Pero este "garantismo" legal estuvo mal enfocado durante el gobierno de Correa y el actual, de Lenin Moreno, no realizó ninguna rectificación importante. Al mismo tiempo, la pandemia no se ha convertido, como debería, en una oportunidad para fortalecer el sistema de salud, sino que se aprovechado más bien para debilitarlo con reducción de presupuestos y despidos de personal.

"Si algo se avanzó en el gobierno anterior fue en el incremento en la atención de las redes de servicios de salud. Pero se debilitó la vigilancia epidemiológica y el control de enfermedades, así como la promoción de la salud". Aguilar explica que las personas deben cuidar de su salud, se deben promover estilos de vida saludables, como no fumar o usar vacunas, reclamar sus derechos a la salud,  mientras que el Estado debe promover un incremento de las prestaciones. Aguilar admite que hubo un incremento importante durante el gobierno anterior que permitió incorporar a tres millones y  medio de personas a los servicios de salud. "Se implementó una enfermología pública", dice, que privilegió los negocios de la salud por encima de la prevención. La participación social real fue eliminada durante el anterior gobierno, para implementar el modelo médico que se convirtió en una "imposición vertical".

Pero el gobierno de Moreno "no corrigió los errores del sistema nacional de salud" que había dejado Correa. Siguen faltando programas de prevención y control y también profesionales en salud preventiva. "Se mantuvo la misma lógica y el mismo uso del Ministerio de Salud en el marco del Estado de propaganda", explica. Los ajustes tomados por este gobierno han reducido el personal operativo en varias áreas, lo que ha llevado a que el Ecuador esté haciendo uno de los gastos más bajos en combatir la pandemia. "La situación del Ecuador es de los mayores contagios en América Latina y la mortalidad por exceso es de las mayores en el mundo", sobre todo porque el país tiene un sistema de salud debilitado. Para Aguilar el Ecuador ha descuidado la vacunación y el control de enfermedades tropicales, así como las acciones curativas en enfermedades crónicas.

La tasa de vacunación en Ecuador es de las más bajas de la región.  Foto:Ministerio de Salud Pública

Sobre la vacunación, Aguilar recuerda que en el año 2017 Ecuador tuvo las más bajas coberturas de vacunación, "solo por encima de Haití" debido a la falta de cuadros técnicos para el manejo de la salud. "Se rompieron los sistemas locales de salud, como parte de las locuras del gobierno anterior", mientras se colocó a personas sin experiencia en salud. "Formar un experto en vacunación o en malaria requiere de varios años. Se sacó a muchos con experiencia y se puso a una persona como la ex ministra Verónica Espinosa, que tras un año de medicina rural llegó a ministra de Salud en apenas cuatro años. Una persona que no tenía conocimiento, experiencia, madurez o liderazgo político". Para Aguilar, los dos gobiernos de Alianza PAÍS debilitaron los sistemas de vacunación nacionales.

Para la profesora de Salud Pública de la Universidad San Francisco de Quito, Érika Arteaga, la cobertura sanitaria universal es un retroceso, pues antes se hablaba de atención primaria en salud. El concepto propuesto por la ONU se refiere a la atención en hospitales y no a la medicina preventiva. "La cobertura universal es un retroceso mundial en atención de salud, pues se debe tener acceso a prevención y promoción". Estos dos elementos han sido dejados de lado en la formulación de los objetivos de desarrollo sustentable, explica la catedrática.

Arteaga comenta que, en Grecia, cuando se realizó un ajuste relacionado con la crisis económica de ese país en 2018, se evidenció la reducción de los salarios de los médicos, así como del financiamiento de los hospitales públicos. Todo ello tuvo relación, recuerda la catedrática, con el acuerdo con el Fondo Monetario Internacional que realizó un salvataje a la economía griega. Si bien el sistema de salud en Grecia ya era el más débil de Europa, el ajuste propuesto por el Fondo condujo a una situación aún peor. De ahí que Arteaga advierte que la inversión en salud en el Ecuador, según han analizado expertos como Hugo Noboa, se ha reducido como se evidencia en indicadores como la desnutrición y la mortalidad materna en nuestro país.

Las coberturas de vacunación, recuerda Arteaga, que en 2005 habían sido superiores al 95% empezaron a caer en los años siguientes, por el enfoque de Correa de construir hospitales y cuantificar atenciones lo que, en su opinión, no modificó la salud de la gente.

Sobre la protección contra los riesgos financieros por las enfermedades, Arteaga cree que es la Seguridad Social la que debe evitar que una persona que se enferma pierda todos sus bienes. El "desmantelamiento de la seguridad social", sostiene, empezó durante el correato, mientras que el gasto de bolsillo sigue siendo del 45% en el país. Para 2020, explica la experta, del gasto per cápita en salud el 4,2% es gasto público y el 4.3% es gasto privado, lo que evidencia que nuestros sistemas de salud no son garantía frente al riesgo financiero.

"Los países que funcionan con buenos sistemas de protección y seguridad social como Costa Rica tienen el 6% de gasto público y solo el 2% de gasto privado. Esa es la protección financiera", explica la catedrática.

Las reformas del correato al Seguro Social Campesino también perjudicaron la posibilidad de las que personas, sobre todo en las áreas rurales, tengan una protección contra gastos por enfermedades. Si bien el correísmo expandió la cobertura de la seguridad social, los despidos masivos del personal de salud en los últimos años evidencian que esa cobertura se limita.

En febrero de este año, la experta constató en la región amazónica que no se había vacunado a los niños porque se despidió, en la provincia de Orellana, a cuatro de las cinco personas que hacían vigilancia epidemiológica y vacunación. En 2019, los internos rotativos y los médicos posgradistas ya empezaron a tener problemas con sus sueldos y también sufrieron despidos, recuerda.

"El 75% de las consultas eran curativas, y se cargó con millones de consultas a médicos y enfermeras que ya antes de la pandemia tenían síndrome de agotamiento. La gran inversión en salud fue a servicios privados", señala Arteaga. 

Arteaga cita estudios, como el de Edy Quishpe, en donde se analizaron tres variables que podrían dar otra perspectiva sobre la cobertura universal en salud en Ecuador. Estos indicadores son cuántas mujeres han recibido atención de profesionales durante el parto que ha aumentado en los últimos tres años. También los estudios de cáncer cervical en las mujeres y el uso de anticonceptivos orales, que aumentaron entre 2006 y 2014. Pero precisa que el aumento de la atención a las mujeres provino de la Ley de Maternidad gratuita, derogada en tiempos del coreísmo. "Para 2015 se veía ya un aplanamiento de las curvas y un paulatino incremento de la mortalidad infantil y neonatal", recuerda. 

En lo referente al acceso a vacunas, coincide en que Ecuador recibió una alerta por parte de la OPS por la falta de vacunación en los cantones más pobres. 

De su lado, el médico y ex alcalde de Quito, Augusto Barrera, considera que la agenda 2030 busca marcar orientaciones que deben seguir los estados. Barrera cree que los ODS permiten colocar de manera clara los temas para llegar a cumplir las metas. En lo referente al objetivo tres, que tiene varias metas en la salud, cree que la pandemia va a modificar el enfoque en salud pública y epidemiología. Las sociedades deberán enfrentar con enormes recursos los impactos de la pandemia, sobre todo en medidas de prevención y en la respuesta en hospitales y cuidados especializados. Será necesario también lograr un acceso universal a la vacuna contra el coronavirus y esto significará que las metas en salud deben replantearse. 

Para Barrera, el 60% de la cobertura efectiva de salud lo brinda el Ministerio de Salud, el 23% el IESS, el Seguro Campesino el 4% y los institutos de las Fuerzas Armadas y Policía menos del 2%. El componente privado, en cambio, alcanza apenas al 9%. De esta forma, el 90% de la cobertura se brinda por medio de proveedores públicos, lo que contrasta con la disminución del presupuesto de salud aplicado por el actual gobierno en los dos últimos años. Barrera precisa que en 2017 el presupuesto devengado en salud fue de apenas el 3% del PIB y sostuvo que no hay dudas de que en el actual gobierno ha descendido por menos del 3%.

El monto que gasta el gobierno versus el que paga el paciente, es decir, el "gasto de bolsillo", sigue siendo alto en Ecuador, estima Barrera, pues el gobierno gasta el 51% mientras la otra parte la pagan las familias y las personas. 

Al momento, la atención de la pandemia está desplazando de la cobertura pública a otras patologías y muchas personas están ahora recurriendo a prestadores privados. Al mismo tiempo, la pérdida de empleos significará que miles de personas van a perder la atención en el IESS y eso también presionará al sistema pública. Entonces, hay una serie de riesgos financieros, "la sociedad tiene que encontrar la forma de proteger a las familias. Eso nos va a obligar a repensar los sistemas de financiamiento y de seguridad social en el Ecuador".

"No estamos logrando la meta y con la pandemia vamos a tener un sistema público recargado, una seguridad social que va a expulsar a los afiliados y eso va a provocar un problema serio de calidad y cobertura", señala Barrera, quien destaca la gran cantidad de prestadores de salud en el Ecuador que no lograr funcionar de manera estructurada. "Las carpas de atención en Quito evidencian que no tenemos un robusto primer nivel de atención en el Ecuador", asegura Barrera, "ha tomado tres meses recuperar esta idea de lo territorial, en otros países no se esperó que la pandemia escale", destaca. 

El diagnóstico de la CEPAL y OPS sobre la salud en América Latina

La situación es especialmente compleja según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que acaban de publicar en julio de este año el informe "Salud y economía: una convergencia necesaria para enfrentar el COVID-19 y retomar la senda hacia el desarrollo sostenible en América Latina y el Caribe" en donde hacen un diagnóstico sobre la cobertura de salud y sobre cuan protegida está la población frente a los riesgos financieros que provoca una enfermedad grave. 

Según la Cepal, "los sistemas de salud de los países de la región tienen importantes debilidades. Se trata de sistemas de salud subfinanciados, segmentados y fragmentados, que presentan importantes barreras para el acceso. Las debilidades en el ejercicio de la función de rectoría de las autoridades de salud son acompañadas por un bajo gasto público, que se mantiene lejos de la meta del 6,0% del PIB recomendado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y solo alcanza un promedio del 3,7% del PIB. En promedio, los hogares de la región cubren más de un tercio del financiamiento de la atención de salud con pagos directos de bolsillo (34%), al mismo tiempo que cerca de 95 millones de personas realizan gastos catastróficos en salud y casi 12 millones se empobrecen debido a estos gastos. La disponibilidad promedio de médicos y de camas hospitalarias bordea la mitad de la que tienen grupos de países más desarrollados, como los de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE)".

Esto significa, según explica la Cepal, que América Latina recibe a la pandemia con sistemas de salud especialmente vulnerables, en donde la población debe hacer un gasto importante de su propio bolsillo para atenderse cuando se enferma y, además, en donde conseguir los medicamentos y las vacunas es difícil de por sí. 

La Cepal calcula que, en Ecuador, hasta un 40% del gasto en salud lo deben realizar las personas (lo que denomina el gasto de bolsillo en salud) mientras el porcentaje del gasto público en salud en Ecuador supera apenas el 4% del producto interno bruto.

Para la Cepal, en cuanto a la organización de los servicios de salud en América Latina, "se trata de sistemas fragmentados, en los que prevalecen importantes barreras para el acceso y limitaciones en cuanto a los recursos disponibles, como por ejemplo los recursos humanos (OPS, 2017) y las camas hospitalarias (OPS, 2020c), lo que refleja déficits de infraestructura. La disponibilidad promedio de 20 médicos por cada 10.000 habitantes está muy por debajo de la cifra promedio de 35 médicos por cada 10.000 habitantes que alcanzan los países de la OCDE y de los parámetros recomendados por la OMS (30 médicos por cada 10.000 habitantes como mínimo y 23 médicos, enfermeras y parteras como mínimo para atender de modo razonable la salud materno-infantil). En cuanto al número de camas hospitalarias disponibles, si se compara con el promedio de los países de la OCDE la diferencia es también muy marcada, con tasas por cada 1.000 habitantes de 2,0 en el caso de América Latina y el Caribe y 4,8 en el caso de los países de la OCDE". 

Al respecto, un informe de Planifica Ecuador de 2018 da cuenta de que en nuestro país, la tasa de profesionales de la salud por cada 10.000 habitantes era, en 2014  de 21,30, y en 2016 alcanzó el  25,52. Para 2017, explica la entidad oficial de planificación nacional, alcanzó a  27,36, lo que confirma los datos de la publicación de Cepal y OPS sobre que países como el Ecuador están muy por debajo de las recomendaciones internacionales. 

El riesgo de que una enfermedad lo deje quebrado en Ecuador es más alta que el promedio regional 

Según una investigación sobre el cumplimiento de los ODS publicada por el portal Ourworldindata  el gasto en salud del Ecuador, con relación al PIB, pasó del 3.38% en el año 2000 al 5.94% en 2007, alcanzando su techo en 2014 con el 9.16%. La misma fuente analizó el llamado "gasto de bolsillo" en salud, que significa cuánto deben pagar directamente las personas cuando reciben servicios de salud.

En Ecuador, en el año 2000, se estimaba que ese gasto era del 62,67%, mientras que en 2007 bajó al 49.40%. Para 2014, año de las últimas cifras obtenidas por el portal sobre el "gasto de bolsillo" en salud en Ecuador, había bajado al 48.43%, pero esto seguía significando que los pacientes y sus familiares debían cubrir más o menos la mitad de lo que cuesta una atención médica. De todas maneras, seguía siendo más alto que en el resto de la región, en donde en promedio el "gasto de bolsillo" alcanza al 31.71%. 

Otro indicador se mide en relación con la cobertura de salud es la del llamado "gasto catastrófico", que se define como los pagos directos de bolsillo para atención quirúrgica y anestesia superiores al 10% del ingreso total del ingreso total de las personas. 

En Ecuador, según la misma fuente, en el 2003, ese riesgo para un ecuatoriano alcanzaba al 43.4%, mientras que en 2007 bajó al 41%. En 2014, el riesgo de tener que hacer un "gasto catastrófico" ante una enfermedad grave era del 22.1% mientras en 2017 bajó al 24.40%. En otros países de la región como Chile, ese riesgo apenas alcanza al 9.40%. De todas maneras, el riesgo del "gasto catastrófico" para un ecuatoriano es mucho mayor que el del promedio de la región, que en 2017 fue estimado en 14.13%. 

La posibilidad de empobrecer luego de recibir una atención quirúrgica compleja es otro indicador internacional que se usa para evaluar el cumplimiento de esta meta de los ODS. Así, según un estudio de Ourworldindata, con cifras tomadas del Banco Mundial,  en Ecuador para 2017 ese riesgo estaba calculado en 14.2%, que es mayor al promedio de la región que alcanza apenas al 11.04%. 

A pesar de todo esto, la esperanza de vida en Ecuador aumentó entre 1970 y 2015 en un 32%, pasando de 57.7 años a 76.10, otro indicador relacionado con la posibilidad de acceder a cuidado médico. 

El optimismo oficial

Pero a pesar de estos indicadores internacionales, el Gobierno publica cifras más optimistas. Según Planifica Ecuador, la entidad nacional que se encuentra encargada de la evaluación del cumplimiento de los ODS, algunos indicadores en salud han mejorado en los últimos años. Así, citan por ejemplo que la proporción de nacidos vivos con asistencia de personal de salud pasó del 94,98% en 2014 al 96,51% en 2017. Afirman que las distintas "misiones" realizadas por el actual Gobierno han realizado un número importante de atenciones. Así, Planifica Ecuador sostiene que el programa Médico del Barrio atendió en 2019 a  427.831 pacientes, mientras que la Misión Ternura, llevó médicos y medicinas a 288.129 niños y niñas menores de tres años. Con respecto a la vacunación, y también con cifras de 2019, el actual gobierno afirma que ha vacunado a 1´661.360 niñas y niños menores de dos años. En el documento sobre el cumplimiento de los ODS publicado por el gobierno en 2019 no aparecen indicadores como cuánto del PIB se gasta en salud ni cuán probable es caer en la pobreza en Ecuador como consecuencia de una enfermedad. Y sobre la vacunación, tampoco se indica cuál es la cobertura de niños y niños que deben ser vacunados. Pero un estudio de varias ONGS publicado con cifras al 2014 estableció que apenas el 59.4% de la población infantil había recibido su vacunación completa, basado en cifras del INEC. El porcentaje de cobertura era similar en las áreas urbana y rural y la cobertura de vacunas llegaba al 60% de las mujeres versus el 58% de los hombres.

Decenas de miles de atenciones médicas son contabilizadas por el actual gobierno.  Foto: Presidencia de la República

Por otro lado, cifras del INEC de 2018 daban cuenta de que la mayor parte de la población nacional prefiere la medicina científica (97,91) frente a un 1.34 que acude a la medicina alternativa y apenas un 0.58 que prueba la medicina ancestral. Otros tipos de salud recibían a apenas el 0.18 de los ecuatorianos. 

La atención a las madres embarazadas, con al menos cinco controles de su gestación, alcanzaba según cifras del INEC para 2018 al 83,28 a nivel nacional, mientras que en el ámbito urbano era del 86,95 y en el rural  del 75,72. Otro indicador que usan el INEC y Planifica Ecuador para medir la cobertura de salud es cuántos médicos y cuántos establecimientos de salud hay. Así, en ese año se contabilizaron en el país 39.908 de los que trabajaban en el sector público la gran mayoría (29.562). Así mismo, había en el Ecuador antes de la pandemia 4.165 establecimientos de salud de los que el Estado regentaba por lo menos 3.321. En el año 2000 los establecimientos de salud pública eran 3.016, mientras que para 2018 habían aumentado en 305. 

¿Qué futuro nos espera tras la pandemia?

La COVID encuentra al país con un sistema debilitado, mientras que los sobrevivientes a la enfermedad tendrá secuelas graves como insuficiencia renal y sino hay un cambio de políticas de salud, "las perspectivas van a ser realmente malas", dice el médico Marcelo Aguilar.

Sobre la calidad en la salud, Aguilar cree que se debe ofrecer un manejo técnico y racional para las personas, que, por ejemplo, una operación no demore demasiado tiempo y que se intervenga con oportunidad. La calidad significa también que el tratamiento sea pertinente, asegura el experto.

Mientras tanto, el bajo gasto en salud y el aumento de la pobreza por efecto de la pandemia no podrán superarse si es que no hay "un cambio político radical" que priorice la gestión de salud para la población y lo que se podrá evidenciar es falta de atenciones y de medicamentos. "A pesar de estar en pandemia continuaron los despidos, no se incrementó personal en terapia intensiva y atención hospitalaria, el personal de salud está totalmente agotado. No hay incrementos: la lógica ha sido enfrentemos lo que lo viene con lo que tenemos" advierte el médico.

Foto: Pixabay

"Es importante en qué y cómo se invierte en salud. Es un conjunto de elementos políticos, científicos, de recursos humanos, y todos estos están patojos en el país", finaliza Aguilar.

Por su parte, Érika Arteaga recuerda que el actual gobierno despidió a 1200 funcionarios de salud y solo contrató a 300, mientras se siguen priorizando el pago de los bonos de la deuda externa por encima del gasto sanitario. "La posibilidad de que el país cumpla con las metas del 2030 es nula. Solo lograr que no empeoremos ya es bueno, como ha dicho Hugo Noboa".

Augusto Barrera cree que, en el ámbito de esta meta y ante la pandemia, el Estado deberá buscar los mecanismos más adecuados para que la vacuna contra el coronavirus pueda ser distribuida efectivamente en el país. El impacto de la COVID, señala Barrera, ha puesto en evidencia los determinantes sociales de la salud, como por ejemplo que la enfermedad apareció primero en los barrios ricos de Quito y Guayaquil y ahora se ha concentrado en los barrios populares. "Sino resolvemos esas condiciones socio económicas va a ser difícil combatir la pandemia. Hay que buscar una complementariedad entre salud y economía. Una sociedad diezmada no podrá reactivar la economía"asegura.

Barrera dice que hay que discutir la calidad del empleo de los médicos y que hay que hacer grandes inversiones en salud en el futuro. "Esta meta deberá ser recolocada en la agenda pública, y debe convertirse en un tema central en este momento", finaliza el ex alcalde de Quito.