El hospital Eugenio Espejo, en el centro de Quito, está desierto y, Mateo, un hombre gay de 27 años, presenta en la puerta al guardia la receta de la medicación antirretroviral y el turno de la consulta que tenía agendada desde hace varios meses.

A los 20 años, cuando le diagnosticaron VIH, entró al programa del Ministerio de Salud, pues no tiene empleo fijo ni afiliación al IESS. El joven viste una gorra, jeans y chompa del mismo material, y se ha colocado una mascarilla en la cara. El guardia lee el papel de lejos y le deja pasar, y sube apurado las gradas del ingreso. Esperaba encontrar alguna larga cola, provocada sobre todo por la distancia de dos metros entre persona y persona,  pero lo cierto es que casi no hay nadie en el hospital, en donde se ha suspendido la consulta externa como consecuencia de la COVID19. 

En el primer piso del edificio, en donde solo se puede ver médicos, enfermeras y los guardias de las puertas, el joven se encuentra con otros chicos que conoce de vista, porque los ha visto antes en el servicio de VIH. Mientras espera, mira nerviosamente el celular. 

El médico tratante está dentro, pero les pide que no se acerquen mucho. Le informan que no habrá consultas hasta nueva orden, que solo le van a dar las recetas con las que cada mes retiran su medicación. El médico se ha colocado una mascarilla y le advierte a él y a los otros pacientes que han acudido que es mejor que no se expongan al virus en el hospital. Firma apuradamente las recetas.

Mateo le pregunta lo obvio: si es tan peligroso ir, ¿por qué no le dan de una vez una receta para tres meses? El médico le corta en seco: "no tenemos suficiente medicación para eso señor". Mateo toma la receta, y sale en busca de una copiadora abierta cerca del hospital, porque resulta que para retirar hay que sacarle tres copias y adjuntar una copia de la cédula y la copiadora que funcionaba dentro del hospital está cerrada. 

Luego vuelve y se adentra en la farmacia. Ahí se encuentra nuevamente con otros gais conocidos, a pesar de que las mascarillas les cubren en rostro. Sabe quienes son, pero no se saludan. Hay como un pacto de silencio entre quienes se encuentran en el hospital. A pesar de que la mayoría de quienes sigue su tratamiento son indetectables y ya no transmiten el virus, lo que ha sido un alivio para muchos, las habladurías sobre quién sí tiene VIH y quién no aún persisten.

Tampoco hay casi nadie en la farmacia: al parecer solo a los pacientes de VIH les han pedido que vayan al hospital, a pesar de que ahí también se están tratando casos de COVID. Un indigente no usa mascarilla y está sentado en las sillas de la farmacia. Espera su turno, nadie, ni los guardias ni los enfermeros le piden que se cubra la boca y la nariz.

Mateo toma el fresco del genérico hindú que contiene la pastilla diaria en la que consiste su tratamiento, abre la caja, verifica que esté sellado, y sale lo más pronto posible del lugar, mientras mira perderse a lo lejos la figura de sus conocidos, que siguen buscando una copiadora para adjuntar el papeleo necesario. Se guarda en el bolsillo el turno que le han dado para otra cita -no se sabe si para dentro de tres meses ya sea posible consultar al médico, aunque de momento no tiene ningún problema de salud- y guarda la copia de la receta para volver en un mes más al hospital, pues solo le han dado 30 pastillas. 

El joven forma parte del casi 75% de los pacientes de VIH que se atienden la red del Ministerio de Salud, pues apenas el 24% se atiende en el IESS (lo que evidencia que tienen trabajo fijo y afiliación) y menos del uno por ciento en los servicios de seguridad social de las Fuerzas Armadas y la Policía. Su caso consta entre los 56.106 positivos de VIH/sida que hay contabilizados en el país desde 1984, cuando se diagnosticó por primera vez en nuestro país la pandemia. 

Sin terminar el colegio

Mateo es de La Maná, un cantón tropical de Cotopaxi, pero cuando sus padres descubrieron su orientación sexual tuvo un fuerte conflicto con ellos. Prefirió migrar a Quito, pero en medio del choque, no pudo terminar el colegio. Se le complica mucho conseguir trabajo estable porque, a pesar de su edad, no tiene título de bachiller.

Ha intentado retomar sus estudios en programas para concluir el bachillerato, pero con poco éxito porque no tiene forma de mantenerse y le obligaban a asistir de manera presencial. A veces tiene algún ingreso con amigos que le facilitan trabajos en discotecas u otros sitios del llamado ambiente gay, actualmente cerrado como todos los centros de diversión. Vive con su novio en una modesta habitación en la zona de San Pablo, un barrio que se descuelga en la quebrada del Machángara loma abajo de La Vicentina. Su novio Daniel le ayuda con la vivienda y la comida y juntos buscan la forma de subsitir. Daniel canta en un grupo de música pop, pero las presentaciones ya estaban escasas y la cuarentena las ha vuelto nulas. 

Según datos del Ministerio de Salud, cortados a 2018, la epidemia del VIH sigue estando concentrada entre los hombres que tienen sexo con hombres y entre los transexuales femeninos, que son los grupos en donde se encuentran nuevos casos con más frecuencia.

"La epidemia en Ecuador es de tipo concentrada en grupos de población clave (GPC), con una mayor prevalencia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (16,5% en Quito y 11,2% en Guayaquil), y personas transfemeninas (MTF) (34,8% en Quito y 20,7% en Guayaquil)", explica el Ministerio. 

"En cuanto a la tasa de incidencia de VIH, en el Ecuador ésta se registra en 0,22 por cada 1.000 habitantes, y en el grupo etario más afectado (15 a 49 años) esta se encuentra en 0,3 por cada 1.000 habitantes, encontrándose por debajo del promedio latinoamericano (0,5)".

Muchos de los pacientes, por su situación económica, dependen del Ministerio de Salud para su tratamiento.  Según información del Ministerio, los primeros casos de VIH en el Ecuador fueron detectados en 1984 y al cierre del 2018 había  43.871 personas infectadas. "El grupo de edad entre 20 a 49 años es el más afectado por la epidemia, con mayor número de casos en hombres", dice el Ministerio. "Al cierre del 2017 en América Latina existieron 1,8 millones de personas viviendo con VIH", agrega. 

El Ministerio de Salud publicó, en 2018, un estudio epidemiológico según el cual en Ecuador la tendencia hasta el 2009 fue de crecimiento de casos en nuestro país y recién en 2014 "comenzaron a disminuir hasta adquirir  un comportamiento constante y oscilante". Precisamente, 2009 fue el año con más casos de la epidemia de VIH en Ecuador, con un total de 5.336. "La década más reciente, entre el 2007 y 2017, abarca al 76% de notificaciones de VIH, con un promedio en este periodo de 3.995 casos notificados. En el 2018 se notificaron 4.077 casos nuevos de VIH", explica Salud.

Sobre la mortalidad, Salud explica que "en el 2017, la tasa de mortalidad relacionada al sida fue de 5,02 defunciones por cada 100.000 habitantes Se estima que el Ecuador tiene 11.964 fallecidos por causas relacionadas al sida".

La enfermedad, al igual que la COVID,  golpea mayoritariamente a los hombres: siete de cada tres personas con VIH son hombres. "En el 2018 se notificaron 4.077 casos nuevos de VIH/sida, de los cuales 2.880 (70,64%) corresponden a hombres, y 1.197 (29,36%) a mujeres, manteniendo la tendencia de notificaciones de VIH/sida correspondiente a 70% hombres y 30% mujeres que se ha presentado en el Ecuador".

El grueso de los casos en 2018 se concentraron en Guayas (27,99%; 1.141), Pichincha (21,54%; 878), El Oro (6,67%; 272), Los Ríos (6,52%; 266), Esmeraldas (6,01%; 245), Manabí (5,79%; 236), Azuay (5,57%; 227) y Santo Domingo (4,73%; 193). La enfermedad se presenta en un 84.40% en personas de entre 20 y 49 años, sobre todo en la zona de Guayas. 

De los 4077 nuevos casos de VIH que hubo en 2018, se estima que 430 casos correspondieron a mujeres embarazadas (10.5%).

¿Qué es el 90, 90, 90?: Ecuador y los objetivos del milenio

Mateo no ha oído hablar del "90,90,90", que es una de las metas que se han fijado los estados de la región para enfrentarse al VIH, y que de alguna manera condiciona la atención que él y muchos jóvenes en su situación reciben. 

Según el Ministerio de Salud "El 90 90 90 es un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida, el cual consiste en llegar a los siguientes resultados que para el 2020: 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico respecto al VIH.  90% de las personas diagnosticadas con el VIH reciban terapia antirretrovírica continuada. 90% de las personas que reciben terapia antirretrovírica tengan supresión viral".

El "ambicioso objetivo" se enmarca en los Objetivos del Milenio del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Entre estos se encuentra "Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades". Según la página oficial de los Objetivos del Milenio, "La cantidad de personas con nuevas infecciones de VIH continúa cayendo en muchas regiones del mundo. La cantidad de niños que quedaron huérfanos debido al SIDA está empezando a disminuir, pero son millones los que todavía necesitan protección y atención".

Al respecto, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarollo precisa que "Las nuevas infecciones de VIH disminuyeron en aproximadamente 40% entre 2000 y 2013, de un estimado de 3,5 millones de casos a 2,1 millones. Para junio de 2014, 13,6 millones de personas con el VIH recibían terapia antirretroviral (TAR) en todo el mundo, un aumento en relación a las solo 800.000 personas que la recibían en 2003. En África subsahariana, todavía menos del 40% de los jóvenes de 15 a 24 años tenía conocimientos exhaustivos correctos sobre el VIH en 2014. Gracias a la expansión de las intervenciones contra el paludismo, se han evitado más de 6,2 millones de muertes causadas por paludismo entre los años 2000 y 2015, principalmente de niños menores de 5 años de edad en África subsahariana. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis han salvado unas 37 millones de vidas entre 2000 y 2013".

Las Naciones Unidas aspiran también a lograr "para 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles".

Pero el Ecuador, según cifras del Ministerio, estaba todavía lejos, hasta 2018, de lograr llegar al objetivo del 90-90-90. En 2016, solo 56%, 78% estaban en terapia y apenas el 48% habían logrado tener la carga viral indetectable. En 2018, en cambio, el Ministerio sostenía que 76% conocía su estado, el 79% tenía terapia y apenas el 67% había logrado la supresión de la carga viral. 

Un plan de 120 millones de dólares para lograr cumplir los objetivos

En 2018, el Ministerio de Salud publicó el Plan Estratégico Nacional Multisectorial con cuatro años de plazo, hasta el 2022. Según sus optimistas metas, el 90-90-90 iba estar cumplido en Ecuador para el 2021. 

Se trata de un voluminoso documento de 84 páginas preparado por el equipo de la ex ministra de Salud, Verónica Espinosa. Se explica en el texto que "Este es un instrumento programático, que articula la respuesta nacional para frenar el avance de la epidemia en nuestro país y contribuir al logro de las metas propuestas por la ONU, dentro del cumplimiento de los ODS, así como el Plan Nacional de Desarrollo 2017-2021, Toda una Vida, elaborado a partir de los mandatos constitucionales de 2008". El documento contiene el panorama de la situación del VIH en el Ecuador cuando terminó el correato y asumió la actual administración de Lenin Moreno.

Así, se establece que "Para 2016 (en el último año del correato), el financiamiento para VIH/sida fue de USD 26´717 021, tomando en cuenta la inversión realizada por parte de la RPIS, FM, Cruz Roja, BID y Coalición Plus; no se incluye la inversión realizada en VIH por otras instituciones públicas, privadas, autónomas y de otros organismos internacionales que trabajan en VIH". El grueso de esos recursos (87%) los había destinado el país para comprar medicamentos y reactivos para pruebas de laboratorio. 

Sobre el 90-90-90 el Plan Estratégico de 2018 consigna lo siguiente: "De acuerdo con la estimación realizada a través de la herramienta Spectrum, en 2016, en Ecuador existen 35 598 PVV. De estas, 20 758 conocen su condición, lo que corresponde al 58 % del total, que evidencia la primera brecha. Considerando que la meta y los compromisos internacionales apuntan a que el 90 % de las PVV conozcan su estado, la brecha en el país es de 31 %.

Con respecto a la segunda meta relacionada con las personas que conocen su estado y se encuentran en tratamiento, existen 18 338, lo que corresponde al 88 % en relación con las PVV que conocen su estado, que constituye una brecha de 3 % con respecto a la meta 90.

Por último, con respecto a la tercera meta del análisis de la cascada, se registra que 9 290 personas tienen menos de mil copias en un examen de carga viral efectuado durante el último año, es decir, cuentan con una carga viral indetectable. Este número de personas equivale a un 50 % en relación con las personas que se encuentran en tratamiento, representando una brecha del 40 % con respecto al compromiso mundial y estrategia 90-90-90".

Pero más allá del diagnóstico, llama poderosamente la atención en el documento, que en teoría era la hoja de ruta a seguir en el actual gobierno para el combate del VIH en el Ecuador y el cumplimiento de los objetivos del milenio, su costo. Para asegurar sus diversas actividades y objetivos en la lucha contra el VIH en el Ecuador, el equipo de la ex ministra Espinosa, quien se mantuvo en el cargo en buena parte de la actual administración de Lenin Moreno, había estimado que necesitaban, en 2019, de USD 22´082.892; en el año que decurre de 2020 de USD 23´819.058; en 2021 de USD 26´430.052 y en 2022, cuando debía terminar su ejecución, de USD 29´336.218. Con un gran total acumulado de USD 118´940.556. Y de pronto, llegó el coronavirus.

La COVID: un "frenazo" en la lucha contra el VIH en Ecuador

Orlando Montoya es un veterano en la lucha contra el VIH, junto con Amira Herdoiza, directora de la organización Kimirina. Varios de los estudios realizados por esa organización con los grupos de más riesgo, como los hombres que tienen sexo con hombres (muchos de los cuales, se aclara, no se consideran gais ni bisexuales) y con los transexuales femeninos son citados por el ambicioso plan del Ministerio de Salud. Ambos evalúan el impacto de la pandemia en la lucha contra el VIH en Ecuador como consecuencia de la nueva enfermedad infecciosa a la que los servicios de salud se dedican casi totalmente. 

Kimirina, explica Montoya, trabaja con hombres que tienen sexo con hombres, con transexuales y con trabajadoras sexuales, brindando asesoría y realizando pruebas. También, los direccionaban a los centros de atención médica. A partir de este año, explica, se esperaba ampliar la cobertura con las poblaciones claves, contando con los insumos que el ministerio de Salud proporciona. "Pero llegó el COVID y es un frenazo para todo", relata Montoya, quien confirma el relato de Mateo sobre que se suspendieron todas las citas para las personas que viven con el VIH en el sistema de salud y se dispuso solo el retiro de medicación. Reconoce que algunas personas han recibido algunas facilidades, como la posibilidad de retirar la medidación en otras unidades de salud distintas al lugar de residencia.

Montoya destaca que lo que se pudo hacer es implementar otros centros de atención solo para casos de VIH en el Ecuador, pero lo que se hizo fue solamente suspender las citas de las personas en tratamiento y convocarles para la entrega de medicación. El activista precisa que una persona con la carga viral indetectable no corre más riesgo que una persona promedio de contraer el COVID, pero destaca que quienes no tienen controlado el VIH sí pueden ser más vulnerables, como los diabéticos o los hipertensos. Pero las dificultades de movilidad, los toques de queda y otros factores podrían haber afectado a algunas personas, por lo que Montoya cree que pueden haber dejado de tomar su medicación como consecuencia de la pandemia. De todas formas, destaca, una parte significativa de quienes están en tratamiento actualmente solo toman una pastilla al día, lo que hace más fácil la adherencia al tratamiento. Cuando la epidemia de la COVID sea controlada, será necesario "despertar al sistema", y lograr que reactiven los servicios médicos que actualmente están enfocados en la lucha contra el coronavirus. "Ha sido tradicional" dice el activista, que se desvíen los recursos del VIH hacia otras epidemias emergentes en el país, porque lo será clave lograr que se mantengan esos recursos asignados por el Estado sin modificaciones. 

Por su parte, Amira Herdoíza considera que se debe promover la realización de pruebas, y la cuarentena puede haber impedido muchas oportunidades para hacerla. La activista sostiene que al igual que en la COVID es crucial tener el diagnóstico de las personas con VIH, y el acceso a pruebas se ha visto dificultado por la actual situación médica. Herdoíza destaca que su organización pidió al Ministerio la flexibilidad en la entrega de medicamentos, tomando en cuenta que la cuarentena impidió los viajes dentro del país. "A pesar de ello, el impacto de este frenazo" en la lucha contra el VIH es real, estima la activista, quien reclama que los poderes públicos retomar programas de educación y garantizar el suministro de antirretrovirales en el país. Herdoíza sostiene que es necesaria información clara y transparente por parte de las autoridades, así como una fuerte vigilancia de la sociedad civil para evitar que la emergencia por la COVID provoque se cierren programas y se descuide la atención al VIH, "que no se ve y que no afecta a todos", como la nueva enfermedad infecciosa. Se debe retomar programas de educación que permitan que más personas accedan al tratamiento antirretroviral. "Creo que deberemos retomar temas de educación en especial en la sexualidad", explica. La clave para mantener lo logrado durante 30 años será el suministro de los antirretrovirales, explica Herdoíza. 

Pero, ¿cuál es el futuro de la lucha contra el VIH en la que se encontraban el Estado y parte de la sociedad ecuatoriana? "Es un poco prematuro hacer afirmaciones contundentes porque no tenemos información", sostiene Herdoíza, y agrega que "apenas han pasado dos meses" en los cuales el país se ha concentrado en la lucha contra la COVID. Los objetivos, cree, aún se pueden retomar si la situación no se deteriora. No todo será malo luego de la COVID para el VIH en el Ecuador, destaca por su parte  Montoya, pues los equipos de laboratorio son los mismos que se usan para las pruebas de seguimiento de la carga viral de los pacientes con VIH y el Estado ha realizado una gran inversión en esos aparatos.

"Es complejo alcanzar la meta por la pobreza y la discriminación": Care 

Otra organización que trabaja con VIH y ha seguido de cerca el impacto de la COVID es Care. Alexandra Moncada, directora de la organización en Ecuador, indica que reciben un subvención internacional del Fondo Global para un programa sobre VIH que ha iniciado recientemente en el país. Cecilia Tamayo, experta de la organización, recuerda que las metas al 2030 de Desarrollo Sostenible convocan a los estados a la erradicación, entre otras, de la pandemia de VIH. Explica que en el caso de la enfermedad, hay un consenso internacional sobre la implementación del 90-90-90, y destaca que la carga viral indetectable significa que las personas ya no son contagiosas.

En el caso ecuatoriano, Tamayo sostiene que el país hace "esfuerzos importantes" para eliminar la epidemia de VIH, pero la situación de pobreza y discrimen de las diversidades sexogenéricas y de quienes viven con VIH hace complejo "alcanzar esas metas definidas a nivel internacional y en llegar al 2030 con la erradicación de la epidemia, en Ecuador esto es complejo porque va de la mano de superar la pobreza y tener acceso a educación sexual" entre otros aspectos.

Tamayo coincide con que la epidemia en el caso ecuatoriano está concentrada entre los hombres que tienen sexo con hombres y la población transfemenina. Destaca como otros grupos vulnerables a los privados de libertad, a quienes se dedican al trabajo sexual, las mujeres, jóvenes y adolescentes. De ahí que es importante también preocuparse por la situación de las mujeres heterosexuales, pues se busca evitar la transmisión de mujeres embarazadas a sus niños. "Si bien la epidemia venía siendo más concentrada en hombres, hay provincias como Manabí y Esmeraldas en donde hay mujeres con parejas estables que pueden haber sido infectadas por las prácticas sexuales de sus parejas". 

Por su parte, Moncada destaca que Care tiene experiencia en otras epidemias. "El COVID tendrá un impacto significativo en la vida de las personas, por ejemplo en las mujeres y las niñas", cuyos derechos se ven limitados por la carga de la atención doméstica.  La experta sostiene que hay muchos adolescentes que hacen trabajo doméstico puertas adentro que también pueden tener un alto riesgo de infección y de abusos. Cuando la pandemia pase, habrá un aumento significativo de la pobreza y el hambre en muchas partes del mundo que impactará no solamente en el manejo del VIH, sino también en todas las enfermedades en la región. Los despidos y los cierres de las empresas significarán "un aumento de los desafíos que tiene el país para cumplir con los objetivos de desarrollo sostenible".

Un grupo de apoyo positivo

Pero en medio de este escenario, hay experiencias positivas. Ricardo Buri es un activista que mantiene un grupo en Whatsapp de apoyo con 180 personas. Se trata en su mayoría de personas que viven con VIH y algunos familiares. En el grupo se socializa información sobre la enfermedad y los cuidados necesarios. También mantiene páginas en redes sociales, como Instagram, en donde tiene casi 1400 seguidores. En el servicio del Eugenio Espejo, promueve su grupo por medio de hojas volantes que se entregan a los pacientes. 

Hace tres años fue diagnosticado con VIH y es paciente de un hospital público en Quito. Cuando le diagnosticaron el VIH, también le dijeron que había desarrollado tuberculosis. Logró superar la tuberculosis y ahora su carga viral es indetectable.

Sobre la atención médica que recibe del Estado, relata que no ha habido desde que está en el programa del MSP problemas de abastecimiento en la medicación. Pero en los hospitales del IESS en Guayaquil y en Quito sí ha habido problemas con el suministro de medicamentos para los pacientes con VIH. Según Buri, en el IESS se les indica a los pacientes que compren sus medicamentos ante la falta de suministros. En su grupo de Whatsapp se reportan con frecuencia estos desabastecimientos, en especial los que ocurren en el IESS. Lo mismo sucede con las pruebas de carga viral y CD4 que tampoco están disponibles para los afiliados de la seguridad social.

Ricardo Buri mantiene un grupo de Whatsapp en donde difunde información para personas que viven con VIH. Imágenes: grupodeapoyopositivo / Instagram

Sobre la profilaxis pre exposición, que se usa en varios países para evitar las infecciones con VIH, Buri destaca el programa que lleva adelante Kimirina, que enfoca sus esfuerzos en los grupos más vulnerables como las transexuales femeninas, los hombres que tienen sexo con hombres y otros grupos clave. Destaca que en los países vecinos la práctica ya se está popularizando. Tomar una pastilla diaria de un antirretroviral impide que estas personas se contagien de VIH y se considera que es más práctico y barato que tratar a quienes ya se contagian, pero en el país la práctica aún no se masifica. 

Buri asegura que aunque aporta voluntariamente al IESS, prefiere asistir al Eugenio Espejo, donde se atiende. Los exámenes de CD4 y carga viral se hacen dos meses al año y hasta el momento no ha tenido problemas con ese tipo de resultados.

Luego de que la comunidad científica determinó, en julio de 2017, que las personas con valores indectables del virus ya no son contagiosos, Buri cree que aún falta mucho en la comunidad médica nacional sobre popularizar este concepto, que es un estímulo para vencer los estigmas y la discriminación tanto dentro como fuera de los grupos de riesgo. 

Buri cree que los médicos nacionales no informan adecuadamente sobre la indetectabilidad para no promover que muchas personas dejen de usar preservativos, lo que podría provocar un repunte en otras enfermedades de transmisión sexual. Aunque se ha avanzado mucho en derechos en el país, sostiene Buri, quienes se cuidan y están informados sobre la enfermedad, cumplen con sus citas médidas, toman su medicación y mantienen un estilo de vida sano, tienen un vida normal. 

El aumento de la pobreza, la posibilidad de que recursos que estaban programados para el VIH se destinen a la COVID, la desatención a los pacientes sobre todo en la red de salud del Estado y del IESS (que atienden al grueso de los seropositivos), las complicaciones que puede tener el mercado  mundial de antirretrovirales (la mayoría de los cuales no se producen en el Ecuador), las restricciones de movilidad y el impacto global de la pandemia del coronavirus, coinciden los entrevistados, podrán afectar la vida futura de personas como Mateo, que dependen de un sistema de salud saturado y agobiado por la nueva enfermedad incurable de nuestros tiempos. Todo ésto, sin duda, impedirá que el país logre cumplir con las entusiastas metas que este Gobierno se había fijado con relación al VIH para 2021.